一级脾蒂离断法与二级脾蒂离断法脾切除治疗脾脏疾病的Meta分析

李志斌 肖冬生 宋 伟

(共青城市人民医院外科，江西 共青城 332020)

脾切除是腹部外科常见的手术之一，脾切除的关键是脾蒂的处理，传统的脾切除术是采取大块集束结扎来处理脾蒂，这种方法被称之为一级脾蒂离断法(PSPD)。此法会增加住院费用及术后并发症的发生率，如脾热、胰漏等。而采取分束结扎处理脾蒂的方法，能有效避免胰尾损伤，降低脾热和胰漏的发生率。此法被称之为二级脾蒂离断法(SSPD)〔1〕。然而，对于两种方法的优势存在争议，而且缺乏系统的研究。因此，本研究系统评价PSPD与SSPD脾切除治疗脾脏疾病的临床疗效。

1 材料与方法

1.1文献纳入与排除标准 (1)纳入标准：①研究类型：随机对照试验(RCT)或临床对照试验(CCT)，语种和时间不限；②研究对象：需行择期开腹或腹腔镜脾脏切除术的患者；③干预措施：两组均需行脾切除术，试验组采用SSPD，对照组采用PSPD；④结局指标：主要结局指标包括术后并发症、胰瘘、脾热、门静脉血栓、住院费用，次要指标包括病死率、住院时间、手术时间及术中出血量等。(2)排除标准:①非对照性研究；②主要结局指标不少于2项；③不能提取相关数据；④急诊手术、非择期手术；⑤重复发表的文献。

1.2检索策略 计算机检索Medline、Embase、Cochrane Library、CNKI、CBM、VIP及WanFang Data，收集2015年8月以前发表的关于PSPD与SSPD脾切除治疗脾脏疾病的RCT和CCT的文献，中文检索词包括：脾切除术、脾蒂、二级脾蒂离断术；英文检索词包括：splenectomy，splenic pedicle，secondary splenic pedicle division，secondary pedicle division。

1.3资料提取 2名研究者独立提取相关信息，并交叉核对结果。如遇分歧，通过协商解决。提取内容主要包括：基本信息(题目、出处、第一作者、发表日期)、研究方法学特征、研究对象特征(样本量、年龄、性别、Child分级)、干预措施特征及结局指标等。

1.4文献质量评价 对于RCT，参照Cochrane Reviewer Handbook5.1偏倚风险评估标准进行质量评价〔2〕。它包括：随机序列生成、分配隐藏、盲法、数据不完整、选择性报告结果、其他可能的偏倚等。非RCT，则采用Cochrane协作网推荐的非RCT偏倚风险评估方法(NOS)进行质量评价〔3〕。包括研究对象选择，组间可比性和结果评价。NOS评分≥6分，则认为质量较高。2名研究者独立进行质量评价，如遇分歧则通过讨论或第3名研究者评价。

1.5统计学方法 采用RevMan5.3软件进行Meta分析。二分类变量采用优势比(OR) 作为合并统计量；连续型变量采用加权均数差(WMD) 或标准化均数差(SMD) 作为合并统计量；计算95%可信区间(CI)。分析各研究间的异质性采用χ2检验，如研究结果间无异质性(P>0.05，I2<50%)，采用固定效应模型。如研究结果间存在异质性(P<0.05，I2>50%)，采用随机效应模型。当纳入的研究较多时，通过漏斗图检验发表偏倚。

2 结 果

2.1文献纳入结果 初步检出相关文献562篇。通过剔除重复文献、阅读文题、摘要及全文后，最终纳入15篇文献〔4～18〕，其中英文文献3篇〔7～9〕，中文文献12篇〔4～6，10～18〕。3篇RCT〔4～6〕，12篇CCT〔7～18〕。见表1。3篇RCT均为高偏倚风险。CCT的质量评价见表1。

表1 纳入文献的一般特征

a：术后并发症; b：胰瘘; c：脾热；d：门静脉血栓；e：病死率；f：住院时间；g：住院费用；h：术中出血量；i：手术时间

2.2Meta分析结果

2.2.1术后并发症 2篇RCT〔4，6〕和7篇CCT〔9～11，14～17〕报道了术后总并发症的发生情况。各研究结果间无异质性(I2=0%，P>0.05)，采用固定效应模型合并统计量。结果显示：SSPD组的术后总并发症发生率明显低于PSPD组，两组差异有统计学意义(OR=0.14，95%CI：0.09～0.20，P<0.05)。RCT和CCT亚组分析也均显示，SSPD组的术后总并发症发生率明显低于PSPD组(OR=0.23，95%CI：0.10～0.53，P<0.05；OR=0.12，95%CI：0.08～0.19，P<0.05)。

2.2.2胰漏 2篇RCT〔4，6〕和8篇CCT〔8～11，14～17〕报道了术后胰漏的发生情况。各研究结果间无异质性(I2=0%，P>0.05)，采用固定效应模型合并统计量。结果显示：SSPD组的术后胰漏发生率明显低于PSPD组，两组差异有统计学意义(OR=0.10，95%CI：0.04～0.25，P<0.05)。RCT和CCT亚组分析也均显示，SSPD组的术后胰漏发生率明显低于PSPD组(OR=0.09，95%CI：0.01～0.73，P<0.05，OR=0.11，95%CI：0.04～0.28，P<0.05)。

2.2.3脾热 2篇RCT〔4，6〕和7篇CCT〔8～11，15～17〕报道了术后脾热的发生情况。各研究结果间无异质性(I2=0%，P>0.05)，采用固定效应模型合并统计量。结果显示：SSPD组的术后脾热发生率明显低于PSPD组，两组差异有统计学意义(OR=0.32，95%CI：0.20～0.49，P<0.05)。RCT亚组分析显示，两组差异无统计学意义(OR=0.47，95%CI：0.19～1.18，P>0.05)；然而，CCT亚组分析显示，SSPD组的术后脾热发生率明显低于PSPD组(OR=0.28，95%CI：0.17～0.47，P<0.05)。

2.2.4门静脉血栓 5篇CCT〔8，9，11，15，18〕报道了术后门静脉血栓的发生情况。各研究结果间无异质性(I2=0%，P>0.05)，采用固定效应模型合并统计量。结果显示：SSPD组的术后门静脉血栓发生率明显低于PSPD组，两组差异有统计学意义(OR=0.23，95%CI：0.09～0.63，P<0.05)。

2.2.5住院时间 2篇RCT〔4，5〕和10篇CCT〔7～13，16～18〕报道了住院时间情况。各研究结果间存在异质性(I2=87%，P<0.05)，故采用随机效应模型合并统计量。结果显示：两组住院时间比较，差异无统计学意义(WMD=-0.66，95%CI：-1.41～0.09，P>0.05)。RCT和CCT亚组分析也均显示，两组住院时间差异无统计学意义(WMD=-0.58，95%CI：-1.74～0.58，P>0.05，WMD=-0.63，95%CI：-1.63～0.38，P>0.05)。

2.2.6住院费用 2篇RCT〔4，5〕和6篇CCT〔7，10，12，13，16，17〕报道了住院费用情况。各研究结果间存在异质性(I2=93%，P<0.05)，故采用随机效应模型合并统计量。结果显示：SSPD组的住院费用明显低于PSPD组，两组差异有统计学意义(SMD=-1.96，95%CI：-3.42～-0.49，P<0.05)。RCT亚组分析显示，SSPD组的住院费用也明显低于PSPD组(SMD=-3.18，95%CI：-3.85～-2.50，P<0.05)；CCT亚组分析显示，两组住院费用比较，差异无统计学意义(SMD=-1.53，95%CI：-3.48～0.42，P>0.05)。

2.2.7病死率 2篇CCT〔15，18〕报道了术后病死率的发生情况。各研究结果间无异质性(I2=0%，P>0.05)，采用固定效应模型合并统计量。结果显示：两组术后病死率相当，差异无统计学意义(OR=0.41，95%CI：0.06～2.91，P>0.05)。

2.2.8术中出血量 3篇RCT〔4～6〕和11篇CCT〔7～14，16～18〕报道了术中出血量情况。各研究结果间存在异质性(I2=98%，P<0.05)，故采用随机效应模型合并统计量。结果显示：两组术中出血量的比较，差异无统计学意义(WMD=-41.81，95%CI：-95.14～11.52，P>0.05)。RCT和CCT亚组分析也均显示，两组差异无统计学意义(WMD=-18.33，95%CI：-49.88～13.22，P>0.05，WMD=-50.89，95%CI：-112.24～10.46，P>0.05)。

2.2.9手术时间 3篇RCT〔4～6〕和12篇CCT〔7～18〕报道了手术时间情况。各研究结果间存在异质性(I2=79%，P<0.05)，故采用随机效应模型合并统计量。结果显示：两组手术时间的比较，差异无统计学意义(WMD=2.95，95%CI：-5.72～11.62，P>0.05)。RCT和CCT亚组分析也均显示，两组差异无统计学意义(WMD=-14.83，95%CI：-14.24～43.90，P>0.05；WMD=-0.08，95%CI：-10.76～10.61，P>0.05)。

2.3发表偏倚 对术后并发症发生率进行漏斗图分析，见图像左右基本对称，提示纳入的研究潜在发表偏倚的风险较小，见图1。

图1 术后并发症发生率的漏斗图

3 讨 论

根据解剖学，脾脏血管在靠近脾门时相互靠拢，发出两大分支，分别支配脾脏的上下、两部分。它们又各自发出数个细小的分支支配脾脏的上、下极〔1〕。分叉前后的脾蒂分别称为一级脾蒂和二级脾蒂。目前，脾蒂的离断方法主要有两种：PSPD和SSPD。PSPD主要是使用切割闭合器(Endo-GIA)离断脾门血管，此法方便快捷，但有时会出现钉合不牢或术中撕裂导致出血，常见于脱钉、脾蒂组织过厚或Endo-GIA长短不合适等情况〔19〕，而且Endo-GIA价格昂贵。而SSPD是根据脾蒂血管的解剖特点逐支分离结扎离断脾蒂血管，不仅可以降低脾热、胰漏的发生率，而且还可减轻患者的经济负担。脾切除术后常见的并发症包括脾热、胰瘘、腹腔出血、门静脉血栓、切口感染、肺部感染、膈下积液、胸腔积液以及多器官功能障碍综合征〔20，21〕。本研究表明，SSPD组的术后总并发症发生率明显低于PSPD组。脾热是一种较为特殊的并发症，其发病机制尚不明确。近年来，研究显示，脾热的发生与免疫因素、胰漏和脾静脉血栓等有关〔22，23〕。SSPD可减少术中对血管牵拉和内膜损伤，降低术后门静脉及脾静脉血栓，因而，降低脾热发生率〔24〕。脾热具有自限性，症状较重者可给予抗生素或激素。本研究表明，SSPD组的术后脾热发生率明显低于PSPD组。因此，表明SSPD在减少术后脾热方面存在明显的优势。胰漏的发生主要是由于术中损伤了胰尾部。在本研究中SSPD组的术后胰漏发生率明显低于PSPD组。主要是由于SSPD靠近脾脏近端解剖血管，避免了大束结扎脾蒂，远离了胰尾，有效地防止了胰尾的损伤，减少术后胰漏的发生，尤其是胰尾部靠近脾门时。研究表明，胰尾损伤是导致脾热的一个重要原因，因此，SSPD较PSPD可以明显降低胰漏和脾热的发生率。门静脉血栓形成的一个重要原因是术中过度牵拉张力较大的脾静脉。SSPD不需要搬动脾脏，减少了对静脉的牵拉以及血管内皮的损伤，因此，降低了术后门静脉的血栓形成的风险。本研究也显示SSPD术后门静脉血栓发生率明显降低。在住院费用上，SSPD组的住院费用明显低于PSPD组，表明SSPD较PSPD有明显的优势。目前多数学者采用Endo-GIA离断脾蒂，但此法费用昂贵，部分患者难以承受，因而限制了其广泛的应用。此外，当脾蒂较宽或单次不能离断时，可能需要多次使用，费用更加昂贵。而SSPD是将进入脾脏的二级血管分别游离，夹闭后离断，避免了对Endo-GIA的依赖，有效降低住院费用。另外，SSPD术后并发症少，可减少住院时间，从而减少住院费用。手术时间也是影响住院费用的一个因素，手术时间延长即意味着增加麻醉费用。在手术时间方面，SSPD并没有因精细解剖而延长手术的时间。主要是由于SSPD避免了频繁更换脾脏位置，同时也免去了放置Endo-GIA的步骤。SSPD是逐支处理脾蒂血管，此法安全可靠，出血少。在本研究中，两种方法在术中出血量方面无明显差异。这也与相关的报道一致〔25〕。本研究的局限性：本Meta分析共纳入15个研究，RCT仅3篇，大部分为CCT，且方法学质量普遍不高；另一方面，本研究部分结局指标存在明显的异质性，亚组分析异质性仍较大。此外，多数研究的样本量较少，部分指标有些研究没有涉及，这些都可能降低结果可靠性。