早期综合康复治疗及护理对后视路损伤脑卒中患者视觉及SF-36评分的影响

孔 燕 刘志华 崔应麟

(河南省中医院 河南中医药大学第二附属医院，河南 郑州 450000)

由于脑部组织结构复杂，因此，局部脑血管病变除了对神经系统功能产生影响之外，亦能导致全身其他部位出现功能缺失，如四肢偏瘫、视力缺损等〔1〕。视觉的形成和传导过程需要多种脑组织共同参与完成，结构更加复杂，因此，在脑卒中发生后出现视觉障碍的概率亦相对更高〔2〕。造成视力缺损的主要因素是后视路受到损伤。后视路是指视叶神经中枢、视放射、外侧膝状体、视束等视交叉后方的颅内视觉传导通路，颅脑外伤或发生脑血管意外时容易受到破坏〔3〕。后视路受损的常见表现是双眼同向性象限盲，或同侧性偏盲，还可出现“相对暗点区”〔4〕。后视路损伤通常为不完全损伤，尚有部分脑组织存活，有文献报道，系统治疗3～6个月后可较大程度上恢复视觉功能，且经过早期综合康复训练可大幅缩短视觉功能恢复的时间〔5〕。本研究拟探究早期综合康复治疗对后视路损伤脑卒中患者视觉及健康调查量表(SF-36)评分影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取河南省中医院2015年12月至2016年12月收治的后视路损伤的脑卒中患者112例，纳入标准：①均首次发病且符合脑卒中诊断标准，并出现同侧偏盲、象限盲等症状；②通过颅脑CT、MRI等影像学手段检查确定视束、视放射等后视路部位受影响；③自发病至入院接受治疗间隔不超过1 d；④诊治依从性良好，能自主配合延期康复训练；⑤对本研究内容知情，自愿参加本项研究并签署知情同意书。排除标准：①确诊为其他颅部病变或非首次发生脑卒中的患者；②曾患有白内障、青光眼等眼科疾病；③合并严重免疫系统、循环系统疾病或恶性肿瘤者；④伴肺结核、获得性免疫缺陷综合征等传染性疾病的患者；⑤因各种原因无法配合本研究完成的患者。按照随机数字表法分为对照组及观察组各56例，两组性别、年龄及格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，故具可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2方法 患者入院后均给予降低颅内压、抗血小板凝集、营养神经等基础治疗，对出血性脑卒中患者紧急止血，出现脑梗死的患者加用长春西汀促进改善其脑血流。在此基础上，对照组予以常规脑卒中康复治疗，具体方法：病情稳定3 w后由主治医师及康复治疗师共同评估患者情况，并根据具体功能情况制定康复策略，主要包括训练替代通路、上下肢的治疗性活动(如反射性抑制活动模式、跟膝胫踝运动等)、认知功能康复训练、支具及矫形器的积极应用，对出现心理问题的患者及时予以疏导。观察组在对照组的基础上予以早期综合康复治疗，即在患者生命体征基本平稳48 h后即开始针对性康复训练，具体工作包括每2 h帮助翻身、牵引活动偏瘫肢体；在四肢肌力恢复到2～3级后开展床上、床旁活动；及早对其语言功能进行恢复训练，促进其交流能力的恢复；根据患者视觉缺损状况及其主观意愿选择经眼眶非侵入性电刺激或相对暗点刺激。所有患者出院后仍需按时来康复科进行康复训练。疗程结束后随访3个月，比较两组治疗前后神经功能恢复情况、视力及SF-36评分情况。

1.3观察指标 ①两组美国国立卫生研究院神经功能缺损评分量表(NIHSS)和Fugl-Meyer运动功能评分法(FMA)评分；②两组视力恢复情况；③两组治疗第1、2、3个月SF-36评分情况。

1.4疗效标准 分别采用NIHSS及FMA评分对神经功能及运动功能的恢复效果做出评价；视力评定采用对数视力测试表；以SF-36评定生存质量。

1.5统计学方法 应用SPSS23.0软件，计数资料行χ2检验，计量资料行t检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后NIHSS评分和FMA评分比较 治疗前，两组NIHSS评分及FMA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。康复治疗后，观察组NIHSS评分明显低于对照组(P=0.00)；观察组FMA评分明显高于对照组(P=0.00)。见表2。

表2 两组NIHSS评分及FMA评分比较

2.2两组治疗前后视力比较 治疗前，两组视力比较差异无统计学意义〔观察组(4.01±0.29)，对照组(4.04±0.35)；t=0.49，P=0.62〕。康复治疗后，观察组视力(4.47±0.32)明显好于对照组(4.12±0.24；t=6.55，P=0.00)。

2.3两组治疗第1、2、3个月SF-36评分比较 两组治疗前SF-36评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后第3个月观察组SF-36评分均明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗第1、2、3个月SF-36评分比较

3 讨 论

脑卒中的治疗原则过去主要强调及时挽救生命并预防复发，而对于残疾率的降低及生活质量的提高相对侧重较少。传统观点曾认为，脑卒中造成的神经系统损伤大部分不可逆，因此对患者术后的康复治疗主要集中在基本功能的恢复上〔6〕。而最近的研究表明，即使脑组织受损后仅残存5%的健康神经纤维，亦能恢复部分肢体行动能力；而存有超过40%以上的神经组织则基本可以恢复至发病前正常水平〔7〕。脑功能成像结果及相关神经解剖学研究已经证明，颅脑疾病导致的后视路损伤多为可逆性，其基本通路多数甚至可以保持完整性〔8〕。患者经过系统治疗后，视力多可得到明显改善；而康复治疗则是缩短视力恢复时间的重要部分〔9〕。有研究显示，后视路损伤脑卒中患者的康复训练开展时间距离发病的时间间隔与其预后呈负相关，即康复训练开展越早，患者预后越好〔10〕。

目前针对后视路损伤患者的康复干预措施主要包括知觉学习、训练替代通路及电流刺激〔11〕，其中知觉学习主要是通过对相对暗点的闪光刺激，反复重复多次以后使得患者对其产生反应，从而起到康复效果。替代通路的训练是指在视放射通路(V1)受损后，以光栅训练手段加强直接投射到高级视皮层的神经通路(V2)的应用，从而恢复部分视力〔12〕。电流刺激的主要方法为经眼眶非侵入性电流刺激〔13〕。传统的康复治疗由于开展时间相对较迟，相关结构病变的逆转已经较为困难，因此主要以替代通路的训练为主要手段，对通路完整性尚好的患者亦可采用知觉学习的治疗策略。早期综合康复由于开展较早，可以对患者的症状及恢复情况做出早期评估，康复治疗手段选择的自由度相对较大，并且可以联合采用电流刺激和刺激相对暗点激活，使患者预后提高更为明显。患者视觉系统功能的恢复还可以促进其他系统功能的恢复，已经有研究证实视力完好者进行的四肢运动功能恢复训练及感知觉功能恢复训练的效果均优于视力缺损者〔14〕。本研究结果显示，早期综合康复治疗对后视路损伤脑卒中患者的系统功能恢复能力较好，且对视觉及生活质量的改善效果显著。