鲑鱼降钙素对病毒性肝硬化合并骨质疏松症患者影响的临床研究

周百岁 崔晓纯 李传波

滨州医学院烟台附属医院骨关节运动医学科，山东 烟台 264100

近年来，由于慢性肝病导致的肝性骨病(hepatic osteodystrophy，HO)逐渐为大家所重视，主要包括骨软化症和骨质疏松症(osteoporosis，OP)。随着人口老龄化，OP的发病率逐年增加，据相关研究报道，在50岁以上的人群中，至少有20%的男性及33%的女性患有骨质疏松[1]。近年来大量的研究已经表明慢性肝病与骨质疏松症有着密切的相关性，约55%的病毒性肝硬化患者出现HO[2]。骨折作为骨质疏松最严重的并发症，不仅发病率、致死率、致残率高，而且此类骨折治疗周期长，严重影响患者的生活质量、加重患者的经济负担[3]。因此如何有效减缓骨丢失，改善骨代谢状况，保护慢性肝病患者骨健康，降低骨折风险对防治慢性肝病合并骨质疏松症意义重大。降钙素作为重要的钙磷调节激素，可以降低血钙和血磷，对骨组织代谢有着巨大的影响。不仅可以通过对破骨细胞的增殖和凋亡进行调节，还对成骨细胞的增殖分化和矿化功能具有刺激作用[4]。笔者采用鲑鱼降钙素联合钙剂治疗病毒性肝硬化合并OP患者，取得较好的临床效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2012年3月至 2016 年2月在我院门诊及住院的病毒性肝炎肝硬化合并骨质疏松症患者64例，诊断标准参照2000年西安全国病毒性肝炎会议标准及世界卫生组织1994年骨质疏松诊断标准：骨丢失2.5SD及以上。排除标准：①不符合骨质疏松症诊断标准。②代谢性骨病、慢性肝、肾疾病及自身免疫系统疾病等干扰骨代谢的疾病。③继发性骨质疏松患者，如患有严重糖尿病、甲状腺机能亢进、甲状旁腺机能亢进等内分泌性疾病；肝、肾功能明显异常；曾摘除过卵巢；患类风湿性关节炎；患骨肿瘤或Paget’s病。④半年内曾使用过雌激素、钙剂、二膦酸盐、维生素D等抗骨质疏松药物或其他影响骨代谢药物者，服用过糖皮质激素、非甾体类抗炎药、免疫调节剂等影响细胞因子产生的药物。⑤患有其他低骨量代谢性疾病及其他严重的心、脑血管疾病如缺血性心脏病、外周血管疾病、脑血管疾病、未控制的高血压患者；⑥合并子宫乳腺疾病者及对鲑鱼降钙素过敏患者。64例患者随机分为2组，即治疗组(n=32)和对照组(n=32)。治疗组男性患者18例，女14例，年龄在 48～76岁，平均年龄59岁，Child-Pugh 分级：A 级 8例，B级 11例，C 级 13例。对照组男性患者19例，女13例，年龄在49～75岁，平均年龄60岁，Child-Pugh 分级：A 级 10例，B级11例，C级11例。两组患者在性别、年龄、肝功能等方面具有可比性(P>0.05)。在试验前，详细向受试者说明本研究的目的、内容、试验程序后，他们自愿签字同意参加试验。本研究经我院伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者均予常规护肝治疗等基础治疗；所有患者均口服惠氏制药有限公司的碳酸钙D3片(钙尔奇)600 mg×60 s1 次1片，1日1～2次及常规康复锻炼作为基础治疗；降钙素组进行肌肉注射鲑鱼降钙素，通过皮试显示阴性之后，每次肌肉注射50 IU，每天1次，持续用药2 w，第3周之后每隔1天注射1次，持续用药治疗12个月。

1.3 观察指标

检测治疗前后患者血清钙(Ca)、磷(P)及1，25-羟维生素D3[1，25(OH)2D3]、降钙素、甲状旁腺素的水平。所有入选者均于清晨采集空腹血10 mL，其中5 mL分别检测血清Ca、P。其余5 mL在10 min 内离心，分离出血清于冰箱中保存，待集中检测 1，25(OH)2D3、降钙素、甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)。血 Ca、P 采用本院检验科自动生化仪测量；采用由 Diagnostic Products Corporation 提供试剂盒通过免疫放射法量度检测 PTH水平。采用美国 Diasorin 公司试剂盒通过竞争性放射受体测定法测定1，25(OH)2D3和降钙素水平。检测治疗前后患者血清细胞因子白细胞介素-6，10(IL-10，IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)及胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor，IGF-1)水平：采用美国 Pharcningen公司提供的试剂盒通过免疫发光法测定 IL-10及IL-6水平；采用 ELISA 法测定TNF-α及IGF-1水平。使用美国诺兰德公司生产的XR-600双能X线骨密度(bone mineral density，BMD)仪检测治疗前后患者腰椎2～4(L2～4)、股骨颈及Ward’s三角区的骨密度改变。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件处理数据。治疗前后的骨密度和各项骨代谢指标的比较应用配对样本t检验；两组患者之间的相应指标比较应用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨生化与骨转换相关指标变化

治疗前血清Ca、P、1,25(OH)2D3、PTH、骨钙素(osteocalcin，BGP)分别相互间比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗12个月后，治疗组患者血清Ca、1,25(OH)2D3均显著性高于治疗前，而P、PTH及BGP均显著低于治疗前(P<0.05)；而对照组血清Ca、P、1,25 (OH)D3、PTH、BGP差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后骨生化与转换相关指标变化Table 1 Changes in bone biochemistry and bone turnover before and after treatment in the two groups of patients

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与同时间点对照组比较，#P<0.05。

2.2 细胞因子的改变

治疗前，两组患者细胞因子IL-10、IL-6、TNF-α和 IGF-1的水平差异无统计学意义(P>0.05)。药物干预12个月后，治疗组患者血清IL-10、IGF -1均显著性高于治疗前，而IL-6、TNF-α均显著性低于治疗前(P<0.05)；而对照组血清细胞因子IL-10、IL-6、TNF-α和 IGF-1的水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后细胞因子相关指标变化Table 2 Changes in cytokines before and after treatment in the two groups of patients

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与同时间点对照组比较，#P<0.05。

2.3 骨密度测定

治疗前，两组患者腰椎2～4(L2～4)、股骨颈及Ward’s三角区骨密度差异无统计学意义(P>0.05)。治疗12个月后，治疗组患者腰椎及股骨颈骨密度均高于治疗前(P<0.05)；而对照组腰椎及股骨颈骨密度差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后各部位骨密度变化Table 3 Changes in BMD before and after treatment in the two groups of patients (g/cm2,

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与同时间点对照组比较，#P<0.05。

3 讨论

本研究选取64例病毒性肝硬化合并骨质疏松症患者作为研究对象，两组患者均予保肝等治疗协同钙剂作为基础治疗。治疗组外加鲑鱼降钙素进行治疗，治疗时间为12个月。经过12个月的治疗，观察治疗前后两组患者腰椎及股骨颈及Ward’s三角区的BMD、血清Ca、P、1,25(OH)D3、PTH、BGP、IL-10、IL-6、TNF -α和 IGF -1改变。结果表明鲑鱼降钙素结合钙剂可以明显增加腰椎及股骨颈及Ward’s三角区BMD及Ca、1,25(OH)2D3及IL-10、IGF-1水平，降低P、IL-6、TNF-α及PTH、BGP的水平。这些结果表明鲑鱼降钙素联合钙剂是一种治疗病毒性肝硬化合并骨质疏松症合适的方法，可以显著提高腰椎及髋部骨密度，改善骨生化指标。

骨质疏松症是慢性肝病患者的常见并发症之一，属于继发性骨质疏松，通常与骨代谢异常有关。骨质疏松患者骨矿含量减少，骨脆性增加，骨折风险加大。骨折的发生将导致患者生活质量下降，预后较差。病毒性肝炎肝硬化患者合并OP的发生率更高，高达19%～53%，且随着肝脏疾病严重程度的加重，BMD下降更加明显[5]，同时Child B及C级患者的骨质疏松症发生率显著高于Child A级[6]。因此，病毒性肝炎后肝硬化常常作为骨质疏松症的危险因素。钙和磷水平调节激素在骨质疏松的发生和发展过程中起了至关重要的作用，当肝硬化出现时，肝代谢能力下降，导致维生素D相对缺乏，正常骨小梁的矿化能力破坏，出现骨质软化，甚至骨小梁骨折；BGP、1,25(OH)2D3及PTH共同维持体内钙磷的平衡。本研究发现，病毒性肝硬化患者血清BGP、1,25(OH)2D3及PTH经过鲑鱼降钙素治疗，Ca、1,25(OH)2D3均显著增高，而P、PTH及BGP均显著降低，而对照组无明显改变，这间接表明病毒性肝硬化患者体内1,25(OH)2D3缺乏及PTH、BGP升高会影响患者钙磷代谢平衡，导致血钙降低，血磷升高，骨吸收和骨形成平衡被打破，最终导致骨质疏松症。

IGF-1是骨胶原蛋白和成骨细胞刺激因子，主要在肝脏合成。IL-10由单核细胞、成骨细胞、破骨细胞产生，可以抑制破骨细胞发育、形成，影响骨代谢；病毒性肝硬化患者IGF-1及IL-10合成减少，水平下降，导致成骨细胞数量减少，且活性下降，导致骨质流失[7-8]。炎性反应介质 IL-6、TNF-α都是较强的骨吸收因子，IL-6、TNF-α水平升高，可以通过增加破骨细胞数量促进骨吸收[9]。本研究表明通过药物干预治疗，患者血清的 IL-6、TNF-α明显降低，IL-10、IGF-1明显升高，同时发现患者的髋部及腰椎的BMD明显升高。

总的来说，病毒性肝炎肝硬化患者由于肝功能损害，导致钙磷代谢异常；同时BGP、1,25(OH)2D3及PTH的水平也会受到影响；体内的IL-6、TNF-α水平升高，IGF-1及IL-10水平下降，这些因素共同影响骨吸收及骨形成的平衡被打破，导致骨吸收加速，最终表现为骨密度降低。患者通过鲑鱼降钙素联合钙剂治疗后，钙磷代谢及细胞因子水平向正常方向转变，因此骨密度在增加，最终表现为骨密度升高。这些结果提示病毒性肝炎肝硬化合并骨质疏松症使用鲑鱼降钙素联合钙剂治疗是一种合适的治疗方案。