老年膝骨关节炎合并骨质疏松患者生活质量状况及影响因素分析

王燕

河南省中医院(河南中医药大学第二附属医院)推拿科，河南 郑州 450002

据有关部门预测，到2050年，我国老年人口总量将超过4亿，失能、半失能的老人数量会进一步增多[1]。伴随着我国老年人口数量不断增长的趋势，骨质疏松症(osteoporosis，OP)与骨关节炎(osteoarthritis，OA)的发病率越来越普遍[2]。OA是以软骨改变为主要特征的长期慢性的病理过程，一般认为由于长期负重磨损导致软骨变性破坏，局部反应性骨质增生，关节表面硬化，进而造成软骨下骨坏死、囊性变、骨密度增加和伴发骨赘形成的一种非特异性炎症[3]。OP是由于多种原因导致的骨密度和骨质量下降，骨微结构破坏，造成骨脆性增加，从而容易发生骨折的全身性骨病[4]。膝关节是骨关节炎OA中最常累及的关节，常造成骨关节疼痛及劳动能力丧失[5]。老年性膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)患者常伴有OP，而且随年龄增长，膝关节OA伴发OP的发生呈不断上升趋势，已经严重危害到人类的健康及生活质量，给老年患者带来身体疼痛、身材缩短、脊柱变形和骨折等痛苦[6]。因此，充分认识和了解KOA合并OP对患者生活质量影响的现状，探讨其影响因素，并根据影响因素制定有针对性的护理干预措施，以期提高KOA合并OP患者的生活质量，指导制订预防方法并行相应对症治疗，对于提高患者生活质量具有非常重要的意义。

1 对象和方法

1.1 研究对象

于2014年6月-2016年11月，选取来自本地区2所医院骨科门诊及住院的老年膝骨关节炎合并骨质疏松的60岁以上老年患者进行问卷调查。纳入标准：60岁≤年龄≤80岁；诊断为KOA合并OP的患者；沟通顺畅，无障碍；患者知情同意，并签署知情同意书。排除标准：年龄<60岁者；各种继发性骨关节炎，包括先天性或发育性疾病(膝内、外翻畸形)以及由其他各种创伤引起的继发性骨关节炎；重大精神疾病患者。共发放问卷500份，收回有效问卷456份，有效回收率为91.2%(456/500)。

1.2 调查工具

调查问卷内容包括患者一般情况(年龄、性别、文化程度、婚姻状况、职业及工作年限等)、既往疾病史、喝酒和抽烟史、膝关节炎严重程度等。西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)[7]：该量表是目前用于评估膝关节骨性关节炎应用最广泛的测量工具。共24 个条目，包括疼痛、僵硬、进行日常活动难度3个维度，分别包含5个条目、2个条目和17个条目。每个条目评分范围为 0～4分，得分越高，表明患者的病情越严重。WOMAC得分转化为标准得分，即标准得分=原始得分/可能的最高得分×100，疾病情况处于重度为得分>65分，中度为得分33～65分，轻度为得分<32分；社会支持评定量表(social science research solutions，SSRS)：该量表是肖水源[6]于1986年编制，用于测量个体的社会支持度，共包括10个条目3个维度，其中客观支持包含3个条目、主观支持包含4个条目、对社会支持利用度包含3个条目，总分为10个条目评分之和，分值越高说明获得的社会支持越高，分为低、中、高3个水平，分别为获得社会支持较少(<20分)、具有一般社会支持度(20～30分)、具有满意的社会支持度(30～40分)。

1.3 诊断标准

膝关节OA诊断标准[8]：参考骨关节炎诊治指南(2007年版)，结合患者的病史以及影像学资料综合进行评价，以明确诊断；骨质疏松症诊断标准[9]：参考1994年世界卫生组织颁布的白人妇女骨质疏松症的诊断标准。

1.4 质量控制

采用自行设计的问卷，对作为调查员的每位医护人员进行严格的统一培训，对调查内容实行统一的标准，调查结束后，当场对问卷进行查漏补缺、逻辑错误检查。

1.5 统计学分析

数据录入采用Epidata 3.1软件实行双录入，计量资料采用均数±标准差描述，使用t检验或F检验进行分析，两两比较采用SNK方差分析，影响因素利用多因素Logistic回归分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

456例患者中，男性占45.39%(207/456)，女性占54.61%(249/456)；平均年龄(65.34±6.85)岁，平均病程(8.22±4.68)年，以体力劳动者为主，占65.13%(297/456)；51.54%(235/456)的患者为夫妻同居，表示睡眠质量为差者占44.96%(205/456)。

2.2 不同特征KOA合并OP老年患者的生活质量得分

不同性别、年龄、职业、居住情况、病程、WOMAC评估、膝关节疼痛程度、社会支持总分患者间的生活质量得分差异有统计学意义(P<0.05)。经SNK方差分析两两比较发现，80～岁患者生活质量得分均低于60～岁、70～岁的患者得分；独居者得分低于夫妻同居者、与子女同居者；病程>10年的患者得分均低于5～10年和<5年的患者，5～10年的患者得分低于<5年的患者；睡眠情况为“差”的患者得分低于“好”和“一般”的患者，睡眠情况“一般”的患者得分低于“好者”；不同WOMAC评估、膝关节疼痛程度、社会支持总分的患者两两比较结果见表1。

注：a表示与第1组相比，P<0.05；b表示与第2组相比，P<0.05。

2.3 KOA合并OP老年患者的社会支持分组情况

社会支持方面，456例患者的总得分为(38.92±3.63)分，具有满意的社会支持度者占24.56%(112/456)，具有一般社会支持度者占65.35%(298/456)，获得社会支持较少者占10.09%(46/456)。

2.4 KOA合并OP老年患者生活质量的影响因素

以生活质量得分为因变量(DT<4分=0，DT≥4分=1)，以单因素分析中性别、年龄、职业、居住情况、病程、WOMAC评估、膝关节疼痛程度、社会支持总分、日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)得分9个有统计学意义(P<0.05)的因素为自变量，各变量赋值见表2，进行多因素Logistic回归分析。分析结果得出，WOMAC指数(OR=0.595，OR 95%CI=0.102～0.896)、膝关节疼痛程度(OR=0.168，OR 95%CI=0.014～0.805)、社会支持总分(OR=4.601，OR 95%CI=2.210～18.102)是KOA合并OP老年患者生活质量的重要因素，见表3。

表2 KOA合并OP老年患者可能影响因素的赋值情况Table 2 Assignment of possible factors in elderly patients with KOA combined with OP

表3 影响KOA合并OP老年患者生活质量的多因素分析结果Table 3 Multivariate analysis of quality of life in elderly patients with KOA combined with OP

3 讨论

3.1 不同特征KOA合并OP老年患者的生活质量状况

近年来随着分子生物学的快速发展，有研究表明[10]，在各种生物因子的作用下 OP与OA 之间很可能有相关性，在一定程度上两者互为因果。骨关节炎往往合并存在原发性或继发性骨质疏松，骨关节炎和原发骨质疏松症两者均是与年龄增长有关的一种退行性疾患，在老年人中十分常见，其发生率随年龄增长而逐渐上升，两者最终均可导致患者尤其是老年患者丧失劳动力，甚至生活不能自理[11]。本研究发现，女性80岁以上人群，独居者、病程在10年以上、睡眠质量差、膝关节重度疼痛、获得社会支持较少者的生活质量得分在各自的特征状态中得分最低，说明这部分人群较其他统一特征的人群生活质量差。由于雌激素对骨的作用主要为抑制骨吸收，因此，女性骨质疏松主要病因之一是绝经后雌激素缺乏引起骨的吸收和重建平衡失调，随着年龄增长，雌激素水平的个体性变化可能显著影响骨丢失及骨折风险[12]。骨关节炎发病率随年龄增长而增高，可能原因在于，人在中年以后肌肉的功能逐渐减退，加上外周神经功能减退，反射减弱，神经传导时间延长，导致神经和肌肉运动不协调，容易引起关节损伤[13]。日常生活中，独居者往往比与夫妻同居、与子女同居的患者需要做更多的对膝关节负重的运动。具有以上特征的患者，由于更容易发生KOA合并OP而导致缓慢发展的关节疼痛、压痛、僵硬、关节肿胀、活动受限和关节畸形等，在KOA合并OP的情况下对其生活质量的影响相应也更大。随着病程进展，患者在睡觉时将会受到来自膝关节炎产生疼痛的困扰，甚至在夜间会把患者痛醒，而睡眠状况是影响老年人生活质量的重要因素，差的睡眠质量不仅影响老年人的日常生活，还会影响其情绪，甚至使导致伤害的危险性增高[14]。

3.2 KOA合并OP老年患者生活质量的影响因素分析

有研究报道[15]，除年龄因素外，KOA患者的生活质量与其疼痛、病程、影像学分级、反映下肢功能状况的起坐能力、步行能力、身体转移能力、内科慢性病数目这7项因素密切相关。本研究多因素结果显示，WOMAC指数、膝关节疼痛程度、社会支持总分是影响KOA合并OP老年患者生活质量的重要因素，这与国内一些学者的研究结果一致[16-17]。说明WOMAC指数和膝关节疼痛程度越高，患者的生活质量越低。其原因可能为WOMAC指数得分越高，膝关节骨性关节炎的病情越严重，由于KOA患者最明显的症状表现是膝关节的疼痛，随着病情的进展，疼痛的加重，患者日常生活中的轻度用力甚至是休息时也会产生疼痛，最终病变发展为持续性疼痛，而膝关节疼痛致使患者股四头肌的肌力有所下降，引起本体感受器灵敏度的减退和姿势摇摆频率的增加，导致关节稳定性下降及步态异常，这在一定程度上加速了关节软骨的退变而最终影响患者的生活质量[18]。社会支持是指一定社会网络运用一定的物质和精神手段对社会弱势群体进行无偿帮助的行为的总和，一般是指来自个人之外的各种支持的总称，是与弱势群体的存在相伴随的社会行为[19]。本研究中的老年KOA合并OP患者属于弱势群体，这部分患者是建立在社会支持系统上的各种社会关系对自身主观和(或)客观的影响力的评价，对于他们，所谓的社会支持，大多来是自于家中配偶、子女等家属的支持和照顾，社会支持程度越高的患者，说明得到家属的照顾越多，平时生活中需要进行体力劳动尤其是重体力劳动的可能性相对较低，对膝关节的损害也相应越小，从而会出现这部分患者的生活质量相对较高的结果。由以上可以看出，重视老年人特别是膝关节骨性关节炎合并骨质疏松症患者的防治研究，对提高老年患者的生活质量，降低老年人群的病残率将有很大意义。