过程质量监控对住院危重患者医院感染的影响

杨 蕊 贺可心 张 颖 刘 岩▲

1.牡丹江医学院附属红旗医院重症医学科，黑龙江牡丹江157011；2.牡丹江医学院附属红旗医院静配中心，黑龙江牡丹江157011

过程质量监控是控制医院感染的常见手段[1-3]，通过过程质量监控可以对医院感染的群体和感染类型进行有目的的监测，并根据监测结果制定过程质量监控方案进行医院感染控制[4-5]。以2010～2012年的临床数据与对医院感染的目标性监测结果为依据，2013年我院提出了过程质量监控方案，实行一系列的监控措施，有效降低了导尿管相关性尿路感染、呼吸机相关性肺炎（VAP）及中心静脉导管相关性血流感染等导管相关性感染的感染率，起到了良好的预防效果。现将过程质量监控的结果报道如下。

表1 实行前后导尿管相关性尿路感染相关比较

表2 实行前后VAP相关比较

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010～2016年在我院住院的重症监护病房（ICU）患者为研究对象，其中男性患者较多，男女比例为2∶1.5，患者的年龄在15～65岁，平均（46.3±15.4）岁。纳入标准：ICU入住超过48h的患者；从ICU转出但是在相关科室48h内的患者。排除标准：心脏外科手术患者；ICU入住48h内发生医院感染的患者。满足纳入和排除标准的患者共6286例，ICU总住院天数20 635d。

1.2 方法

在过程质量监控方案制定前掌握循征医学理念和实行方法，方案制定后要求全体相关人员集中学习，全部掌握。以2010～2012年的ICU患者临床数据与对医院感染的目标性监测结果为依据，分析制定过程质量监控方案。2013～2014年第一阶段实行过程质量监控，根据第一年的反馈更新过程质量监控方案，2015～2016年第二阶段实行过程质量监控。

具体过程质量监控方案：对ICU感染管理护士进行专业培训，统一监控方法及诊断标准。由ICU感染管理护士承担监测任务，每日填写ICU监测日志，记录ICU每日更新人数，导管使用情况及导管相关性感染的感染情况。过程质量监测实行前，导管相关性感染的感染率较高，其中VAP的主要因素是床头高度、套囊压力等；导尿管相关性尿路感染及中心静脉导管相关性血流感染的主要因素是导管留置和操作时间长等。根据循征原则制定第一阶段过程质量监控方案，降低床头抬高的难度，增加抬高角度标识；定时检测导管套囊压力，适时进行放气；提高ICU护士专业操作技能；加强手卫生管理和检测。根据第一阶段的反馈，2015～2016年第二阶段实行过程质量监控。方案更新内容为：下肢间歇加压泵加强患者下肢静脉血的回流，防止发生深静脉血栓；增加患者口腔护理次数，由前一年的每日三次改为每日五次；加强对患者神智状况的监测，填写Richmond躁动镇静量表，每小时对患者镇静程度进行评估。

1.3 观察指标

观察患者的留置导尿管使用总共天数，计算患者的留置导尿管使用率，详细记录患者发生导尿管相关性尿路感染的例数并计算其发生率；计算患者的VAP的发生率。中心静脉导管相关性血流感染感染率（以上数据均观察第一、二两阶段并进行对比）。

各导管使用率=（各导管使用天数/患者住院总天数）×100%；各导管相关性感染发病率=（各导管相关性感染人数/患者使用各导管总天数）×1000‰。

1.4 统计学方法

采集到的数据资料经过整理后导入SPSS19.0统计学软件以进行统计分析，计数资料采取百分率（%）或频数表明，计数资料采取χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实行前后导尿管相关性尿路感染相关比较

过程质量监控方案实行第一阶段导尿管相关性尿路感染的感染率明显下降（χ2=6.631，P＜0.05）；过程质量监控方案实行第二阶段导尿管相关性尿路感染的感染率相对于实行前明显下降（χ2=6.640，P ＜ 0.05）。见表 1。

2.2 实行前后VAP相关比较

过程质量监控方案实行第一阶段VAP的感染率明显下降（χ2=8.347，P＜0.05）；过程质量监控方案实行第二阶段VAP的感染率相对于实行前明显下降（χ2=8.573，P ＜ 0.05）。见表 2。

2.3 实行前后中心静脉导管相关性血流感染相关比较

过程质量监控方案实行第一阶段中心静脉导管相关性血流感染的感染率明显下降（χ2=5.023，P＜0.05）；过程质量监控方案实行第二阶段中心静脉导管相关性血流感染的感染率相对于实行前明显下降（χ2=5.237，P ＜ 0.05）。见表 3。

表3 实行前后中心静脉导管相关性血流感染相关比较

3 讨论

过程质量监测是一种科学的医院感染的监控方法。ICU是救治和护理危重患者的病房[6-7]。危重患者往往病情严重且患有基础疾病，免疫力与一般患者相比较低，导管相关性感染等医院感染的发病率高于一般患者[8-10]。实行过程质量监测对导管相关性感染在院内爆发的预防作用值得重点关注。

对过程质量监测实行前和实行后的导管相关性感染的感染情况进行统计并计算，过程质量监控实行前导尿管相关性尿路感染感染率为1.54‰，VAP感染率为12.48‰，中心静脉导管相关性血流感染感染率为1.16‰。实行过程质量监控第一阶段三类导管相关性感染的感染率分别为0.78‰，5.46‰，0.79‰，相比于实行前感染率明显降低（P＜0.05）。实行过程质量监控第二阶段类导管相关性感染的感染率分别为0.72‰，5.04‰，0.71‰，相比于实行前感染率明显降低（P＜0.05）。最主要的感染部位在呼吸道，感染率最高的导管相关性感染是呼吸机相关肺炎感染。VAP发生的相关危险因素有两个方面，一方面在患者本身，一方面在治疗手段及护理方法。如高龄患者易发生VAP[11]，不合理的护理或用药引发VAP等。中心静脉导管相关性血流感染是一种非常危险的感染，一旦感染患者的生命安全就会受到威胁[12-13]。留置导尿管会对尿道粘膜带来损伤，导致尿道口细菌繁殖加快，引起尿路感染[14-15]。所以，ICU感染管理护士需要每日填写监测日志，评估是否可以去除导管。如果患者健康状况允许，应及时去除导管，减少留置导管的时间，降低感染率。循征贯穿过程质量监测始终，循征护理是医护人员学习和探索的护理有效性、科学性的方法。

综上所述，ICU患者导管相关性感染中呼吸机相关性肺炎感染率最高，过程质量监测可以根据反馈结果，以循征为依据，持续更新过程质量监控方案，不断发现问题，解决问题，实现持续质量改进。