优化院前院内急救流程对急性STEMI患者首次医疗接触至球囊扩张时间的影响

黄海燕 陈英俊 陈巧玲

广东省东莞市中医院，广东东莞 523000

急性心肌梗死是临床常见的急危重症，其中急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是造成急性死亡的重要原因[1-2]。早期实施心肌再灌注治疗对于挽救心肌和降低病死率至关重要，直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是最有效方法[3-4]。再灌注心肌的获益性与开通梗死的相关动脉的时间密切相关，越早开通，获益性越大[5]。STEMI救治指南中建议将首次医疗接触至球囊扩张时间（FMC-B）控制在90min之内。在能实施PCI的医院，目标应当达到“门到球囊”（D-B）延误≤ 60min[6-7]。

表1 两组患者一般情况比较

近年来，胸痛中心建设工作在我国启动并得到快速发展，旨在建立救治急性胸痛患者的绿色通道，以显著降低胸痛确诊时间，降低 STEMI再灌注治疗时间，缩短STEMI患者住院时间[8-9]。急诊科在胸痛中心建设中发挥重要的作用。本研究针对急诊工作特点，对院前院内STEMI急救流程进行优化。自2015年7月开始对院前接诊的胸痛患者实施优化流程。现将优化流程下，接受直接PCI的急性STEMI患者FMC-B时间进行总结与分析，评估优化流程的实施效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年7月～2017年10月，东莞市中医院120救急团队院前转运来院，接受直接经皮冠脉介入（PCI）治疗的急性STEMI患者共82例。其中，以2015年7月～2017年10月实施优化流程下，接受治疗的52例患者作为观察组，以2013年7月～2015年7月，实施优化流程前，接受治疗的30例患者，作为对照组。入选标准：（1）符合STEMI诊断标准[10]，且发病时间≤12h；（2）患者由本院急诊医师院前首诊，转运来院；（3）完成直接PCI治疗的患者。排除标准：（1）冠状动脉造影后，因各种原因延误再灌注治疗的患者；（2）直接PCI前出现心跳骤停并心肺复苏的患者。（3）重要时间点记录不完整的患者。两组患者男女比例、年龄段分布、发病时间、120急救到达现场时间均无统计学差异（P＞0.05），存在可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组工作流程 （1）院前急救：120急救团队接受胸痛患者急救指令后，3min内救护车出车。到达现场后，完成患者生命体征评估，立即给患者建立静脉通路、吸氧、监护生命体征等；给予止痛、稳定血压等对症处理。（2）院内急救：急诊科接受转运或自行来院的胸痛患者，立即行心电图检查，留取血液标本。根据心电图表现，邀请心内科急会诊。专科医生10min内到达急诊，明确急性STEMI诊断后，给予阿司匹林、氯吡格雷口服。（3）心内科医生与患者及家属沟通；如同意直接PCI方案，启动介入团队。由急诊医护人员护送患者至导管室。（4）病情不稳定患者，直接送入住院部CCU急救，待病情稳定后，启动介入团队，由住院部医护人员护送至导管室。

1.2.2 优化流程措施 （1）我院“胸痛中心”与急诊科制定急性STEMI院前及院内急救流程，建立“急性胸痛患者时间管理表”。（2）急诊科对急性心肌梗死再灌注治疗相关指南深入学习。（3）“胸痛中心”完善直接PCI介入人员配备及24h值班制；建立“胸痛中心”微信号，专人负责远程同步诊断与治疗指导、启动介入团队。（4）急诊设立胸痛诊室、胸痛抢救室；建立由胸痛抢救室进入导管室的快捷通道，缩短院内转运时间。胸痛高危患者优先分诊就诊治。在急诊科及120救护车上备好阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg，诊断急性心肌梗死后尽早服用。胸痛抢救室可进行床旁快速检验，检测血清肌钙蛋白I、D-二聚体等相关指标。（5）开通绿色通道，“先抢救，后付费；先办理住院手续，后缴纳押金”。需要行直接 PCI，暂无缴费能力的患者，向总值班报备，可以先行抢救；（6）制作案例图片及视频，以加强STEMI患者再灌注治疗的宣教工作，缩短沟通时间。

1.2.3 观察组工作流程 （1）经培训后，120医生及急诊科医生在接触胸痛患者后，要求在10min内完成首份12导联心电图（必要时行18导联心电图）。阅图后考虑STEMI，立即通过微信上传患者资料与心电图。（2）胸痛中心值班医生通过微信，远程协助诊断，并指导急救处理。（3）对院前诊断为STEMI的患者，在转运途中给予双抗药物口服；监护下转运回院，途中做好对症处理。（4）现场及途中与患者及家属进行沟通，有直接PCI指征的，建议PCI治疗。（5）患者及家属同意接受直接PCI，120医生通知胸痛中心值班人员，启动介入团队。120车抵达医院，绕行急诊，将患者直接送入导管室。（6）如院前沟通不成功，通知胸痛中心值班医生前往胸痛抢救室等候；急诊接收患者后，由胸痛中心医生进行沟通。沟通成功，立即送导管室。（7）病情不稳定者，来院送入胸痛抢救室，胸痛中心值班医生协助积极抢救。病情相对稳定后，送入导管室。（8）院前心电图未诊断STEMI的患者，来院进入胸痛诊室或胸痛抢救室，完善相关检查；动态观察心电图、血清肌钙蛋白I变化，一经明确诊断为急性STEMI，按院内急救流程进行会诊、服用双抗药物、医患沟通、启动介入团队。

表2 两组患者院前ECG诊断与启动介入团队情况比较

1.2.4 观察指标 （1）记录两组患者性别、年龄、发病时间、到达现场时间作为两组间均衡性指标。（2）两组患者以首次医学接触为时间起点，记录首份心电图完成时间、首份心电图诊断时间、到达医院时间（以最先抵达的院内诊疗场所计时）、启动介入团队时间、球囊扩张时间。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，组内及组间比较采t检验；组间比较采用方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者院前心电图诊断与启动介入团队情况比较

观察组52例患者中，47例患者院前完成ECG检查；对照组30例患者，仅10例患者院前完成ECG检查。两组患者FMC-ECG时间均＜10min。观察组有20例患者院前成功启动介入团队，对照组院前启动介入团队例数为0。观察组院前完成ECG、院前启动介入团队的例数明显高于对照组。两组比较有差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者首次医疗接触时间至球囊扩展FMC-B）各时间段比较

观察组患者首次医疗接触至到达医院时间（FMC-D）时间较对照组延长，但D-B时间明显较对照组缩短，总体FMC-B的时间较对照组缩短。两组各时段时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3～4。

表3 两组患者FMC-B各时间段比较（x ± s，min）

表4 两组患者不同情况下启动介入团队D-B时间比较（x ± s，min）

3 讨论

早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI 患者预后的关键[11]。近年来，在STEMI治疗中提出FMC的概念[12]，FMC 是医护人员初次接触患者的时间，包括急救系统或初次就诊医院、诊所、卫生院等医疗系统的接触。因此，对STEMI救治的医疗延误的控制由D-B时间，延伸到了FMC-B时间。2012年欧洲心脏学ST段抬高型急性心肌梗死管理指南[13]指出：STEMI治疗主要延误情况为：患者延误、首次医疗接触（FMC）到诊断的延误、首次医疗接触（FMC）到再灌注治疗延误。强调了“首次医疗接触”概念。以FMC为中点，指南强调缩短发病至FMC 时间、缩短FMC 至开通梗死相关动脉时间，可显著改善STEMI的预后。指南要求：降低FMC到诊断的延误目标时限应当≤10min；在开展急诊PCI的医院，再灌注治疗是直接PCI，从FMC至开通梗死相关动脉时间≤90min。

在临床工作中，急性STEMI的救治存在多个环节延迟[14-15]，常见如院前院内衔接不及时导致的转诊延迟、急诊室缺乏标准流程导致分诊延迟、导管室救治欠规范导致的血管开通延迟；以及多数患者对急性心肌梗死缺乏认识导致的呼叫与沟通延迟等。要缩短STEMI患者再灌注治疗的FMC–B时间延误，改进院前院内各项急救工作的衔接是重点[16]。本研究针对医疗上存在的延误，对STEMI患者的院前院内救治流程进行了优化，做到尽早识别、尽早诊断、远程会诊、院前沟通、院前启动介入团队的院前院内急救无缝连接。

同时，根据“胸痛中心”建设要求进行院内布局的优化[17]。我院导管室为建院后成立，空间相对不足。因其毗邻急诊放射科，至急诊抢救室行程不到50米，故而依托急诊科建立胸痛抢救室，对急性胸痛患者进行急救与监护治疗，以及STEMI患者术前安置。建立快捷通道后，由急诊胸痛抢救室进入导管室耗时在3min内。我院对STEMI患者实行“先救治、再缴费”的绿色通道服务，减少患者家属的顾虑，进一步缩短了医患沟通时间。

随着智能手机的广泛应用，通过微信平台进行数据传输是基层医院STEMI急救的常用手段[18-20]。我院利用胸痛中心微信平台，进行胸痛患者院前的数据、症状体征动态变化、病历资料的即时传输。胸痛中心值班医生可根据传输资料，指导院前诊断与治疗；并可以实行与家属的交流沟通，有利用获得患者及家属对于再灌注方案的认同，及时启动介入团队，为患者绕行急诊创造条件。

经过流程优化，观察组2015年7月～2017年10月由院前接诊的STEMI患者，FMC-B时间较流程优化前的对照组患者明显缩短。在FMC-D的时间上，观察组耗时长于对照组，这与观察组94%（47/50）的患者按流程要求完成院前ECG、进行即时远程会诊有关；但院前转运阶段的病情告知以及远程会诊，有助于院前急救与院内急救的良好衔接，观察组患者D-B时间较对照组明显缩短，故而在减少FMC-B时间的延误上，观察组明显优于对照组。院前启动介入团队在缩短D-B时间上更具有优势。

本研究不足之处：（1）因我院自2013年开展直接PCI治疗，病例积累需要一定的过程，故而本研究样本量较少。（2）市民对急性胸痛的认知与自主择院意向，常常导致沟通延误，并存在院前转送其他医院导致的患者流失。所研究所收集数据和其他医院相比可能存在差异。经流程优化后，STEMI患者的FMC-B、D-B时间与指南要求的FMCB≤90min，D-B ≤60min仍有一定的差距，但已明显地缩短了我院急性STEMI患者的直接PCI救治时间，证明优化的流程在急救工作发挥了效益，有临床实施的意义，并有持续改进与完善的空间。