先心病术后为啥仍听到心脏杂音

○南京儿童医院胸外科主任医师 武开宏

在门诊，经常遇到一些先心病手术后患儿的家长一脸紧张地询问：医生，我家孩子已做了心脏缺损修补术，上次复查说心脏没问题，缺损已补好。怎么今天体检又听到心脏杂音了，是不是心脏没有补好？

这是一个困扰很多先心病家长的问题。严重的甚至对主治医生的讲解产生了怀疑；更有甚者，因为这个问题反复就诊，到不同医院就诊，浪费了自己的时间和精力，也消耗了原本就很紧张的医疗资源。今天我就和大家聊一聊先天性心脏病术后仍然存在杂音的问题。

首先，有必要科普一下什么是心脏杂音，先心病为何会产生心脏杂音。

正常人的心跳是非常有规则的，每次心脏收缩或舒张、血流冲击瓣膜和血管，就会产生有规则的响声。若用听诊器听诊，便可听到规则而又清晰的心音。心脏每次舒缩可听到两个心音，第一心音是心脏收缩期，第二心音是心脏舒张期。

心脏杂音则是指正常心音以外的一种较长的额外音响。一般来讲，血液在心脏血管内流动除产生正常的心音外，不会有其他任何响声。但是，当血流的这种特点受到干扰而紊乱时，血流就会产生漩涡，从而引起瓣膜、心肌和血管壁的振动而产生杂音。在小儿先心病中产生杂音最常见有以下几种原因：一是血流通道狭窄，如肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄等；二是心腔、大血管之间存在异常通道如心房或心室间隔缺损；三是血流发生逆流，如先天性二尖瓣或者三尖瓣疾病，使瓣膜关闭不全，导致血流逆流；四是心脏内有漂动的物体存在，如先天性二尖瓣乳头肌断裂，血液流经漂动的乳头肌，腱索周围就形成漩涡而产生杂音。

先心病术后出现的杂音，有正常和异常的区分。所谓正常的杂音，即某些手术后必定会出现的杂音，但这并不影响畸形的纠正和心脏功能的康复。常见的有以下几种情况：

1.术后几乎百分之百存在心脏杂音的先天性心脏病。

法洛四联症是最常见的紫绀型先心病，其周围肺血管发育较差，常在婴儿期做体-肺分流术，即用自身血管或人造血管在主动脉（或锁骨下动脉）与肺动脉之间架一座血管桥，这个病术后几乎百分百都能听到杂音。这是因为，手术切除了右心室肥厚的肌肉，疏通了右心室到肺动脉的通道，这样当血流流过已经剪除肌肉的右心室时，就会因为局部血流不顺畅或产生涡流而出现杂音，这提示手术是成功的，反之则说明血流不太顺畅，手术效果不佳。这个杂音一般较轻，不过稍微有点经验的医生都能听出杂音。还有部分严重的法洛四联症患儿术前杂音很轻或听不到杂音，术后可以听到杂音，这都是术后正常的杂音，可以不用担心。

同理，所有存在右心室流出道狭窄的先天性心脏病，需要疏通的或需要用补片或管道连接心脏和大血管的，包括肺动脉瓣狭窄、右心室双出口、肺动脉闭锁等，以及复杂先天性心脏病分期手术的，几乎都存在术后心脏杂音。

2.一些简单先心病术后也可能会出现杂音。

对于绝大部分简单先心病，如室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭术后杂音是听不到的，但并不是绝对的，对于大的缺损，手术过程中由于有采用补片修补，补片包括心包片、涤纶片等，和正常的心肌组织是不一样的，血流流经补片时，由于快速的血流冲击，这样手术后就可能仍然存在杂音。

所以，室间隔缺损术后杂音并不是一定会消失的，出现了杂音，只要复查心脏彩超，没有结构问题，就不要担心，更不要反复就诊咨询，整日提心吊胆。

3.体检听到的一些功能性杂音。

很多小儿在体检时可以听到心脏杂音，但彩超并没有发现存在先天性心脏病，这种杂音也称为功能性杂音，没有病理意义。产生的原因可能是心脏内高速的血流冲击心脏或者肺动脉产生的振动，由于小儿胸壁薄，所以经胸壁可以听到杂音。这种杂音一般比较柔和，并随体位而出现变化，有时很轻，有时较明显。这种杂音，家长就更不用担心了。这就解释了为什么很多简单先心病术后体检时会听到杂音，也说明除了上面说的血流冲击补片的杂音可能外，还有可能就是本身存在的生理性杂音。

总之，很多先天性心脏病术后杂音是不会消失的，对于先心病术后的孩子，如果在上学体检或者感冒被其它医生听诊发现存在心脏杂音后，不要惊慌失措，可以到有条件的医院复查一下心脏彩超，排除心脏可能存在的残余漏或其它合并问题，说明这个杂音关系不大或者是功能性杂音，对心脏的功能和孩子的活动量不造成影响。

手术后有些患儿出现心脏杂音属异常情况，多与术后发生残余分流、残余梗阻或者术后瓣膜狭窄、关闭不全等有关。需要结合具体情况加以判断。如果存在下列情况，要及时到专业医院检查，以便得到及时的治疗：

1.如果孩子复查心脏彩超存在室间隔缺损残余漏、右心室流出道残余梗阻，跨瓣压差大于50毫米汞柱或者收缩压的一半，这就不是术后正常的杂音了，就需要重新评估或外科处理了。

2.如果彩超提示存在缺损的残余分流或者动脉导管的再通，那就要根据情况具体指导了。一般小于3毫米的残余漏和小于2毫米的动脉导管再通术后有可能愈合，可以密切临床观察，每3～6月复查一次彩超即可。如果残余漏大于3毫米和大于2毫米的动脉导管建议及时手术治疗，不能抱有侥幸心理。