咳嗽、咯痰、咯血支气管扩张如何是好 ——访江苏省人民医院呼吸科主任医师、教授解卫平

李靖

支气管扩张症是一种常见的慢性呼吸道疾病，可发生于任何年龄。引起支气管扩张的原因有多种，常见的主要有支气管-肺感染所致的支气管扩张（感染后支扩）和支气管-肺结核所致的支气管扩张（结核后支扩）。由此看来，支气管扩张不是一个病，而是多种原因引起的支气管结构破坏和永久性扩张现象。

支气管扩张病程长，病变不可逆转，反反复复，难以除根。最主要的症状就是慢性咳嗽、咳大量脓痰，反复咯血。支气管扩张范围局限者，经积极治疗一般不影响生活质量和寿命，但扩张范围广泛者则易损害肺功能，到晚期生活几无乐趣可言，严重影响患者的生活质量，甚至可发展至呼吸衰竭，导致死亡。本期就请江苏省人民医院呼吸科主任医师解卫平教授给大家谈谈如何应对难缠的支气管扩张症。

☆支气管扩张症治疗新观点

接受了来访，解教授告诉我们：临床支气管扩张的治疗须兼顾稳定期的长期管理和急性加重期的积极治疗。治疗主要目的是要提高其生活质量和减少日常症状，减少急性加重发生的频率。

引起支气管扩张的原因多种多样，其中重要的原因之一是支气管及其周围肺组织的炎症，造成支气管管壁破坏和临近肺组织疤痕牵拉收缩，使支气管引流不畅、分泌物潴留，导致阻塞，而阻塞又容易进一步诱发感染。这个感染-阻塞-感染的过程反复进行，最终导致支气管结构破坏，牵拉扩张。因此抗感染治疗无疑是治疗支气管扩张的基石。

解教授接着说：以往抗感染治疗多用于急性加重期，而现今发现不管是在稳定期还是急性加重期患者痰中均存在大量的细菌。稳定期患者是否长期使用抗菌药物是近来研究支气管扩张相关抗菌药物治疗的热点所在。有研究提示，在支气管扩张稳定期长疗程使用口服或吸入性抗菌药物可以减少气道的细菌负荷量，从而减轻气道感染和炎症，以此减少日常症状的发生和急性加重的发生频率。不过，关于稳定期长疗程使用抗菌药物无论是口服、静脉制剂还是吸入性的，虽然为支气管扩张的治疗提供一种新的选择，但仍然需要大量的基础和临床研究。而且长期应用抗菌药物容易导致菌群失调、二重感染、耐药菌产生等不良后果，需慎重考虑。

☆急性加重期，建议痰培养

解教授告诉我们：支气管扩张患者出现急性加重合并症状恶化，即咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增多和（或）喘息、气急、咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。目前支气管扩张患者急性加重时的微生物学研究资料很少，一部分可能是由定植菌群引起，文献报道：60%～80%的稳定期支气管扩张症患者存在潜在致病菌的定植，最常分离出的细菌为流感嗜血杆菌和铜绿假单孢菌，急性加重一般多是由这些定植菌群引起的。

解教授接着说：许多支气管扩张患者存在急性加重期盲目应用抗菌药物的现象，有时这样不但无效，反而会增加抗菌药物不良反应，甚至易于造成细菌对抗菌药物耐药。因此推荐患者一旦发现有急性加重的症状，立即进行痰培养，在等待培养结果时，为了不耽误病情，应尽早开始经验性抗菌药治疗，在医生指导下选择抗菌药物。常用的口服抗菌药物为β-内酰胺类（包括青霉素类、头孢菌素类等）、大环内酯类，也可用氟喹诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星等。待痰培养出来后，应根据培养结果及相关药敏情况调整抗菌药物用药方案。如存在铜绿假单胞菌感染时可选择喹诺酮类；如有厌氧菌混合感染加用甲硝唑或替硝唑治疗；重症患者常需静脉联合用药。

☆大咯血，要防窒息

大咯血是支气管扩张症致命的并发症，严重时可导致窒息，预防咯血窒息应视为大咯血治疗的首要措施。那么支气管扩张患者在出现咯血时，应该怎样应对呢？解教授介绍说：

发生咯血应尽早至医院就诊，因为小咯血会随时发展为大咯血。对于小量的咯血，嘱其患侧卧位休息；大咯血时首先要安抚患者紧张的情绪，嘱其一定要将血液自然咯出，千万不要憋住。因为，血液在气管中如果不排出，很快就会凝结成血块，堵塞呼吸道引起窒息。如发生大咯血窒息，应立即取头低足高俯卧位，头侧向一边，避免血液吸入引起窒息，轻拍背部以利于血块排出，禁止屏气。

☆平稳期，促排痰，防感染

支气管扩张的痰量往往很大，每日可达100～400ml。故有效引流、排出气道分泌物是支气管扩张患者长期治疗的重要环节。只要保持支气管内部的干净，就可最大程度的避免感染。解教授给大家介绍了2种常用的排痰方法：

1.体位引流 每天病人都要像青蛙一样趴在床上，头低屁股抬起来，家人用空心掌拍背，让痰液自然流出，一般做10～15分钟时间，每天坚持做2～4次可以减少感染的发生率，年老体弱患者应适当调整时间和频率。

2.震动拍击 腕部屈曲，手呈碗形在胸部拍打，或使用机械震动器使聚积的分泌物易于咳出或引流，可与体位引流配合应用。

此外，患者还可通过辅助排痰等技术，如气道湿化、雾化吸入生理盐水、雾化吸入化痰药物等帮助排痰。

解教授接着介绍说：支气管扩张除了促进排痰防感染外，下列措施也有一定作用。如，有研究结果表明，血清免疫球蛋白减少或缺乏者定期应用免疫球蛋白（每月静脉滴注丙种球蛋白，根据病情调整剂量）可预防反复感染；注射多价肺炎球菌疫苗可减少急性加重次数；每年注射流感疫苗可预防流感所致的继发性肺部感染；还可使用一些免疫调节剂，如胸腺肽等，以提高免疫力，增强抵抗力，有助于防治支气管扩张急性发作。

预防反复感染，中医中药也有一定效果的。长期中医中药调理可以增强患者免疫力，缓解炎症，减轻症状，同时稀释痰液利于排出，止咳化痰。病情如果能够长期稳定，可以获得与健康人差不多的生活质量和寿命。

解教授接着说：支气管扩张患者因常年咳嗽咳痰，反复感染，对营养物质消耗较大，许多病人常常被折磨得消瘦，弱不禁风，因而患者体内营养缺乏是不容忽视的。解教授建议患者应采取少量多餐的方法，多食清淡、营养充分、均衡易消化吸收的食物（包括半流质或流质饮食）；支气管扩张患者局部的免疫力低下，支气管又处于扩张状态，如果生活环境再不注意打扫，保持整洁，很可能会有一些细菌钻到扩张的支气管里定植并长期呆下来，因此尽量保持生活环境整洁干净很重要。

☆必要时选择手术

解教授接着说：支气管扩张如果比较局限，只发生于一叶肺，如果出现反复的感染甚至咯血等情况，可以考虑手术将病灶切除。手术需要切除支气管扩张所在的整叶肺组织，对人体创伤不小，导致肺功能下降，且术后仍有小概率复发的可能性，需要仔细斟酌后进行。临床手术治疗效果和适应证的选择有很大关系。经严格把关的手术适应证，手术死亡率＜1%，在经验丰富的医院，基本上无手术死亡。有研究报道术后80%症状消失，15%改善，5%无改善或恶化。

5类老人慎用按摩器

按摩器并不适用于所有的老年人。尤其是患有以下疾病的老人一定要谨慎使用。

1.脊髓型颈椎病。这是颈椎病中最严重的一种，是由于脊髓受压迫所致，如果再用按摩器施加外力，会导致病情加重、大小便失禁、瘫痪，甚至死亡。

2.神经根型颈椎病。这种颈椎病最怕按压，如果处于急性期，使用按摩器会加重神经根炎症，不但颈椎疼得更厉害，胳膊和肩膀也会受连累。

3.骨折或关节部位受损后。由于肌张力作用会造成骨移位，若过早使用按摩器会使骨移位加剧，不利于康复。所以在骨折固定期、脱位早期局部出血或固定期，不宜使用按摩器。

4.骨质疏松。患者骨皮质变薄，骨小梁纤细，不能承受过大力量，打喷嚏都可能导致骨折。这种情况下使用按摩器，力度掌握不好，特别容易骨折。

5.高血压、动脉硬化者。很多老人由于高血压、高血脂等血管病变，颈内动脉存在动脉粥样硬化或钙化，如果随意使用按摩器，容易造成硬化斑块脱落，随血液进入颅内，堵塞血管，引发脑卒中。

与按摩器相比，徒手按摩对老年人来说是更好的选择，按摩者可灵活掌握力度，准确拿捏穴位。