急诊内镜静脉断流术治疗上消化道静脉曲张破裂出血的临床疗效

王飞，李芊蔚，周旖旎，吴立双，吕梅，刘春英，朴莲淑，吴琳琳，于庆功

（大连大学附属中山医院 消化内科，辽宁 大连 116001）

食管胃静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleedind，EVB）是肝硬化失代偿期患者最常见也是最严重的并发症，其发病突然，进展迅速，死亡率高。肝硬化无静脉曲张的患者1和3年后食管静脉曲张的发生率为5.0%和28.0%，1和3年后进展为重度静脉曲张的发生率为12.0%和30.0%，出血的患者6周的死亡率为10.0%～20.0%[1]，EVB未行预防治疗的患者后期再出血率约为60.0%[2]。近年来内镜下对EVB预防和治疗已日渐成熟，内镜不仅成为明确EVB诊断的首选方法，同时也是急诊止血和预防再出血的主要措施[3-4]。在消化道出血的急性期，急诊内镜诊疗存在较高的风险，临床医生需要严格把握内镜操作时机，从而规避风险、减少并发症的发生。2016年1月-2017年9月本科急诊应用内镜静脉断流术（endoscopic selective varies devascularization，ESVD）治疗45例EVB患者的，取得了良好的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究收集2016年1月-2017年9月住院的45例EVB患者临床资料，入组患者均为静脉曲张破裂出血且均为急诊行首次ESVD治疗。其中，男29例，女16例，年龄42～83岁，平均69.3岁，包括乙肝后肝硬化22例，丙肝后肝硬化10例，酒精性肝硬化6例，自身免疫性肝硬化3例，不明原因的肝硬化4例；既往行脾切除、断流术2例，胰头导管源性良性肿瘤术后1例，原发性肝癌1例，伴有基础疾病（高血压、冠心病、糖尿病、甲亢和房颤等）14例。食管胃静脉曲张的分型分级标准依据我国的LDRf分型[5]。所有患者均符合内镜治疗指征，本研究通过我院伦理委员会审批。患者及家属术前均签署手术知情同意书。

1.2 治疗器材

内镜及相关器械主要购自日本富士公司，具体包括（Fuji，EG-600WR，日本），聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司），组织胶（Histoacryl，Spain），23G注射针（Boston）。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 患者入院后常规心电监护、监测血压、急血常规、凝血功能、肝肾功能和血型等；给予质子泵抑制剂、生长抑素、补液和扩容等治疗，如血红蛋白低于60 g/L，可给予急输血。急诊内镜下治疗需在患者生命体征相对平稳的状态下进行。

1.3.2 ESVD治疗 主治医生明确内镜诊疗指征并严格把握适应证，所有内镜操作均由同一位经验丰富的医师完成。治疗术中患者采取仰卧位，心电监护监测生命体征，在全麻气管插管下完成内镜下治疗。

ESVD手术操作过程：进镜后迅速清理消化道腔内积血，仔细寻找出血部位；①首先处理出血部位，之后找到胃底的静脉来源支；②出针穿刺见回血后，给予聚桂醇（根据血管的粗细给予3.0～10.0 ml）+组织胶（0.5～1.0 ml）+空气（1.0 ml）+生理盐水（1.0～2.0 ml）注射阻断血流；③采取小剂量多点注射，即选多处曲张静脉，反复注射，见出血破口组织胶溢出，退镜观察食管静脉曲张，如仍明显曲张，可于曲张处注射聚桂醇治疗。

1.3.3 术后处理 术后禁食水24 h，继续给予药物治疗，24 h后逐渐恢复流质饮食，避免进食粗糙、刺激性食物，保持排便通畅、避免咳嗽、呕吐及剧烈活动等，密切观察生命体征及腹部、排便情况。

1.4 观察指标

①止血成功：治疗后镜下无活动性出血，治疗后无呕血发生，排便转黄；②食管静脉曲张的判定：食管静脉曲张完全或基本消失；③胃底静脉曲张的判定：显效为胃底静脉曲张缩小＞50.0%；有效为胃底静脉曲张缩小＜50.0%；无效为静脉曲张情况未改善。

1.5 随访

首次治疗1个月后进行内镜复查，静脉曲张未达到根除或溃疡完全愈合的患者，根据静脉曲张的具体情况进行第2次和第3次治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。随访时间截至2017年10月。

1.6 统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者病情评估

内镜下得以证实入组患者均为活动性出血，其中无食管静脉曲张8例，轻度食管静脉曲张9例，中重度食管静脉曲张28例，胃底静脉曲张43例，术中喷射性出血17例，静脉表面有血栓头12例。入院时肝功能Child-Pugh分级ChildA级30例，Child B级13例，Child C级2例。血压＜90/60 mmHg 5例，经术前积极药物治疗及输血等，均基本达到麻醉术前要求。

对比术前术后患者肝肾功能和凝血功能情况，提示在麻醉状态下进行急诊ESVD治疗对肝肾功能和凝血功能等指标影响不大，差异无统计学意义（P＞0.05）。见附表。

2.2 治疗效果

45例患者均成功完成急诊ESVD治疗，ESVD治疗次数73次，急诊内镜治疗的成功率97.8%（44/45），1例未成功为术中出血量很大、速度快，消化道管腔内大量血凝块形成，无法获取内镜下清晰的治疗视野，寻找出血灶失败，转外科急诊手术治疗。

附表 术前术后肝肾功能和凝血功能检测结果的比较 （±s）Attached table Comparison of liver function，renal function and coagulation before and after operation （±s）

附表 术前术后肝肾功能和凝血功能检测结果的比较 （±s）Attached table Comparison of liver function，renal function and coagulation before and after operation （±s）

时间 总胆红素/（μmol/L） 白蛋白/（g/L） 尿素氮/（mmol/L） 凝血像/s术前 32.85±48.28 27.54±6.14 6.57±2.71 17.31±2.63术后 34.57±39.15 26.71±4.51 6.20±2.52 17.04±3.00 t值 0.02 1.44 0.20 0.16 P值 0.651 0.553 0.566 0.786

ESVD治疗后静脉曲张有效率97.8%（44/45），术后1个月复查胃镜，食管静脉曲张完全或基本消失19例，减轻25例；胃底静脉曲张缩小＞50.0%的16例，胃底静脉曲张缩小＜50.0%的28例。

2.3 手术并发症

5例患者术后迟发性出血，再出血的发生率11.1%（5/45），2例患者术后出现肺内感染，呼吸衰竭导致死亡，死亡率4.4%（2/45）。

2.4 随访结果

所有患者均纳入随访，随访时间1～12个月，中位随访时间5个月。随访期间，43例患者健康生存；5例患者术再次行ESVD止血。随访期间2例患者发生死亡，死亡患者均为术后出现肺内感染，最终导致呼吸衰竭。死亡患者术后复查胸部CT结果见附图。

附图 术后复查胸部CT结果（死亡患者）Attached fig. Results of chest CT review（Died patients）

3 讨论

目前食管胃静脉曲张的治疗方法包括药物治疗、内镜治疗、三腔两囊管压迫止血、经颈内静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stentshunt，TIPS）以及外科手术[6-11]。药物治疗是临床医师最容易掌握的方法，但其作用有限。三腔两囊管压迫止血可使80.0%～90.0%的出血得到有效地控制，但解除压迫后再出血的发生率达50.0%[12]。TIPS存在发生分流道再狭窄闭塞导致肝功能损伤，从而诱发肝性脑病的风险[13]。外科手术仅作为药物及内镜治疗失败的挽救治疗方法，但急诊手术风险增加了术后门脉血栓的风险，应用抗凝血药物会增加再次出血的风险[14-15]。内镜下治疗包括内镜下食管曲张静脉套扎术（endoscopic esophageal varix ligation，EVL）、内镜下硬化剂注射治疗（endoscopic injection sclerosis，EIS）及钳夹法或组织粘合剂注射治疗胃静脉曲张[16-18]。

ESVD是临床逐渐开展的内镜技术，其原理是首先必须“溯源”：找到主干血管的来源支；随后“清流”：用组织粘合剂在其（胃底及贲门）来源支进行封堵，之后小剂量逐步填塞至流出道，食管曲张静脉自然会慢慢塌陷，再补充注射聚桂醇硬化，最终达到曲张静脉消失的目的[19]。胃底静脉曲张由于其解剖结构的特殊性，治疗时可能会发生危及生命的异位栓塞。BHAT等[20]在超声引导下经食管穿刺行弹簧圈联合组织粘合剂注射治疗，对活动性出血的止血及胃底静脉曲张的治疗安全有效，能显著减少组织胶用量，同时显著降低异位栓塞的风险。本研究中未发生异位栓塞，与术前完善增强CT及门脉静脉血管成像充分了解静脉走形有关，明确是否存在分流的前提下进行诊疗，极大地减少了异位栓塞的风险。

临床研究表明，20.0%～50.0%肝硬化患者在随访期间会发生静脉曲张破裂出血[21]。本研究术后再出血患者5例。分析再出血的原因：①治疗时大量血块无法完全清理从而影响内镜视野，存在遗漏的出血点；或用药剂量未能将曲张静脉完全封堵，未能有效地形成血栓和疤痕；②脱胶后溃疡面较大，残留血管出血；③术后患者未按医嘱服用药物和相关治疗。

本研究中死亡病例2例，1例患者在术后出现呕吐、胸闷、咳嗽，术后第5天出现持续高热，胸部CT提示肺内感染，术后第13天死亡；1例患者术后呕吐，术后第8天再次出血，出现呼吸困难，胸部CT提示肺内感染，术后第19天死亡；2例患者胸部CT提示肺内感染导致死亡可能性大。

急诊内镜是明确出血原因的首选方法。完善内镜术前准备可以有效地提高止血成功率、病因检出率、降低死亡率及并发症的发生[22]。急诊内镜治疗操作风险及操作难度较择期治疗的患者明显增加；操作过程中反复进镜或患者本身耐受性差，可导致恶心、呕吐，腹压增高，加重出血或诱发再次出血。此外急性上消化道出血，特别是出血量较大，同时合并严重并发症的患者，内镜治疗的危险性也大大增加，术中极易出现失血性休克、多脏器功能衰竭、心脑血管意外，甚至导致死亡[23]。本研究为减少上述情况的发生，故选择在麻醉状态下完成。观察患者术前及术后生命体征及化验指标（肝肾功、凝血像）的对比，麻醉下完成急诊治疗对患者的生命体征无明显影响。

对于急诊ESVD治疗，笔者认为严格把握手术指证，做好术前病情评估及术前准备，掌控好手术时机，在多学科的大力配合下，可以达到治疗上消化道静脉曲张破裂出血的目的。