磷酸肌酸钠联合尼可地尔治疗急性ST段抬高型心肌梗死46例临床研究*

叶钜亨 ，高 虹 ，童 玲 ，李 军 ，吴美善

（1.广东省深圳市人民医院，广东 深圳 518020； 2.广东省深圳市第三人民医院，广东 深圳 518020）

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）属急性冠状动脉综合征（ACS），是由于冠状动脉粥样硬化斑块阻塞血管，导致冠状动脉血流供给减少甚至中断，从而引起心肌急性缺血坏死，具有发病急、病情重、病死率高等特点，严重威胁着人们的身体健康[1]。随着人口老龄化的加剧和生活压力的增大，STEMI在我国的发病率逐年增高，且趋于年轻化。目前，临床治疗STEMI主要采用经皮冠状动脉介入（PCI）手术，能减少心肌梗死面积，改善心室功能，提高患者的生活质量，然而仍有心肌缺血-再灌注损伤的风险，因此在PCI术后辅助用药，对于改善患者的预后有重要临床意义[2]。尼可地尔属三磷酸腺苷(ATP)敏感性钾离子通道开放剂，能通过扩张血管来增加冠状动脉血流量，改善微循环供血，降低心脏前负荷、后负荷和心肌耗氧量，扩张容量血管和全身阻力[3]。外源性磷酸肌酸钠药物与内源性磷酸肌酸钠具有相似功能和作用机制，临床常用于心力衰竭、心肌梗死等心血管疾病的治疗[4]。本研究中观察了磷酸肌酸钠联合尼可地尔治疗STEMI的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中诊断标准[5]，且经心电图、体格检查等检查确诊；发病时间在12 h内，且接受急诊PCI术；患者签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会批准。

排除标准：有出血倾向；1年以上脑血管意外病史；严重心、肝、肾等疾病；精神疾病。

病例选择与分组：选择我院2014年5月至2017年5月收治的STEMI患者91例，按随机数字表法分为对照组（45例）和治疗组（46例）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

两组患者均行急诊PCI术后，给予常规治疗，包括吸氧、降糖、降压、抗凝等，检测心电图、血氧浓度等。对照组患者给予注射用尼可地尔（北京四环科宝制药有限公司，国药准字H20120069，规格为每支12 mg）静脉滴注，12 mg/次，1次/日。治疗组患者在对照组治疗基础上加用注射用磷酸肌酸钠（吉林英联生物制药股份有限公司，国药准字H20058621，规格为每支0.5 g）静脉滴注，2 g/次，1次 /日。两组均连续治疗 14 d。

1.3 观察指标及疗效判定标准

心功能指标：采用心脏超声心动图检测并比较心功能指标，包括心脏指数（CI）、左心室射血分数（LVEF）及室壁运动积分指数（WMSI）。

血清检测指标：抽取患者清晨空腹静脉血各5 mL，分离上清液，检测血清肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）、心肌肌钙蛋白 I（cTnI）、基质金属蛋白酶 -9（MMP-9）、超氧化物歧化酶（SOD）及脑钠肽（BNP）水平。均采用双抗夹心酶联免疫（ELISA）法检测，检测试剂盒均自基蛋生物科技股份有限公司。

安全性评价：记录并比较患者治疗过程中严重不良反应的发生情况。

临床疗效判定[6]：显效为心电图ST段恢复>50%，近1个月无胸闷、心绞痛等发作；有效为ST段恢复>50%，近1个月有胸闷、心绞痛等发作，但发作频率降低2/3以上；无效为ST段未恢复，胸闷、心绞痛等反复发作，甚至有所加重。总有效=显效+有效。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件处理。计数资料以百分率（%）表示，行 χ2检验；计量资料以均数±标准差（X±s）表示，数据正态分布，方差齐性，行 t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表4。两组患者治疗过程中均无严重不良反应发生，安全性较好。

3 讨论

PCI是心肌梗死的最佳治疗手段[7]，其广泛应用，使过去15年STEMI的病死率由11.3%降至4.0%。然而PCI术中交感神经的过度激活、心肌细胞缺血-再灌注损伤等均会影响STEMI患者的预后，因此，PCI术后辅助用药对改善患者预后至关重要[8]。尼可地尔具有烟酰胺和硝酸酯基2种结构，故有双重药理作用，既能作为ATP敏感型钾离子通道开放剂来开放线粒体膜和血管平滑肌上的钾离子通道，抑制钙离子内流，扩张动脉血管来增加冠状动脉血流量，也能激活鸟苷酸环化酶发挥类似硝酸酯的作用，能减轻心脏前负荷与后负荷，降低心肌耗氧量，扩张容量血管，减小梗死范围，保护缺血心肌，减少心血管疾病的发生、发展[9]。磷酸肌酸钠一方面具有扩张冠状动脉血管，增加冠状动脉血流量的作用，另一方面通过抑制糖的无氧酵解和为钙泵供能来抑制细胞内钙离子聚集，维持线粒体膜结构的完整性和正常的氧化磷酸化过程，从而维持细胞膜和心肌的稳定性[10]。

表2 两组患者临床疗效比较[例（%）]

表3 两组患者心功能指标变化比较（X±s）

表4 两组患者血清学指标水平比较（X±s）

本研究结果显示，治疗组总有效率明显高于对照组，这可能是由于磷酸肌酸钠与尼可地尔具有协同作用，从不同的角度发挥治疗STEMI的作用，故疗效较好[11]；治疗后，两组患者CI及LVEF均较治疗前增大，WMSI均减小，且治疗组变化均明显优于对照组（P<0.05），提示联合治疗能促进心功能恢复。CI，LVEF及WMSI均是评价心功能的常见指标，磷酸肌酸钠联合尼可地尔均能改善冠状动脉血流量，从而改善心功能[12]。治疗后，两组患者血清 CK-MB，cTnI，MMP-9，BNP 水平均较治疗前降低，SOD水平均明显增加，且治疗组变化均明显优于对照组（P<0.05），提示联合治疗能明显减轻心功能损伤，对心肌有保护作用。CK-MB为临床早期诊断急性心肌梗死的“金标准”，还能用于估算心肌梗死面积，然而其特异性和敏感性较差，需要联合cTnI等特异性更高的指标来联合判断[13]。cTnI是具有极高特异性和灵敏度的心肌损伤标志物，可反映细微的心肌损伤，急性心肌梗死发作后4～10 h内血清cTnI水平明显升高，且持续维持7～10 d[14]。MMP-9由心肌细胞和炎性细胞生成，能启动细胞凋亡而引起心肌损伤，在急性心肌梗死发作后大量分泌而进入血液，血清水平迅速升高[15]。SOD为具有保护细胞和清除氧自由基的金属酶抗氧化剂，对心脏具有保护作用[16]。BNP是一种由心室产生作用于内皮细胞和血管平滑肌的特异性受体，被广泛用于心力衰竭患者的诊断和预后评估[17]。尼可地尔本身具有减缓心肌顿抑，改善心肌缺血，缩小心肌梗死面积，保护心肌的作用[18]。据报道，磷酸肌酸钠能增加心力衰竭患者的心排出量和LVEF，从而改善心脏功能，减轻心功能的损伤[19]。因此，磷酸肌酸钠联合尼可地尔，对心肌的保护作用更佳。两组治疗过程中均无严重不良反应发生，提示联合治疗不良反应轻，安全性较好。

综上所述，磷酸肌酸钠联合尼可地尔治疗STEMI临床疗效显著，能明显减轻心功能损伤，促进心功能恢复，且安全性较好，值得临床推广。