平扫 CT密度及其直方图参数在少脂肪肾血管平滑肌脂肪瘤与肾嫌色细胞癌、乳头状肾细胞癌鉴别诊断中的作用

王耀申，沈丽娟，刘晓航，彭卫军

复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海200032

血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）是最常见的肾脏良性肿瘤，由血管、平滑肌和脂肪组成。典型的AML由于脂肪成分较多，在CT上可清楚地分辨出脂肪密度区，诊断较容易。但AML患者中有3%～5%由于脂肪含量少，难以与肾癌相鉴别［1-2］，部分文献报道少脂肪肾AML与乳头状肾细胞癌和肾嫌色细胞癌无论 MRI信号还是CT密度都十分接近［3］，常需穿刺活检甚至手术才能定性。

CT增强的定量分析对少脂肪AML的鉴别诊断有一定意义。但少脂肪肾AML与乳头状肾细胞癌及嫌色肾细胞癌的强化方式较接近，且操作程序较复杂［4-5］，临床应用受到限制。近年来，有学者尝试用定量分析CT密度方法进行鉴别。部分研究表明，有一定数量的像素密度低于-20或-10 HU的肿块为AML的概率较高，以低于-20或-10 HU作为诊断依据有助于鉴别，但在实际操作中，灵敏度和（或）特异度有待提高［6-7］。本研究尝试对少脂肪肾AML平扫 CT密度及其直方图参数进行分析。一方面，文献报道少脂肪肾AML的密度较肾嫌色细胞癌和乳头状肾细胞癌稍高，因此平均密度与相应直方图参数可能具有鉴别诊断意义；另一方面，部分少脂肪肾AML仍含有少量脂肪，因此像素密度最低的10%像素密度仍可能较低，其与平均密度的比值可能较肾嫌色细胞癌与乳头状肾细胞癌更低，可辅助鉴别诊断。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集复旦大学附属肿瘤医院2012年3月—2017年10月经手术病理证实且术前行CT检查的少脂肪肾AML 18例。其中男性8例，女性10例；年龄31～60岁，平均47.7岁。根据病理诊断标准，高倍镜视野下脂肪细胞数量少于总数25%的AML为少脂肪型AML［8］。另选取病理证实的肾嫌色细胞癌15例（男性6例，女性9例，年龄36～69岁，平均55.2岁）和乳头状肾细胞癌22例（男性10例，女性12例，年龄32～67岁，平均54.6岁）。入组标准：术前行CT检查；病灶无明显坏死出血；无明显转移及周围组织侵犯。

1.2 CT检查方法

使用德国SIEMENS公司Somation 64层螺旋CT。扫描参数：管电压120 kV，管电流150～250 mA，螺距1，层厚1～5 mm，层间距5 mm。所有患者扫描均包括平扫、动脉期和静脉期。采用CT机专用高压注射器，对比剂为碘伏醇80～120 mL（含碘300 mg/mL），流率为2.0～2.5 mL/s，分别在开始注射对比剂后25～30 s、75～80 s行动脉期和静脉期扫描。

1.3 图像分析

由2名放射科医师对CT图像进行观察分析，记录一般形态特征后，在影像归档和通信系统（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）共同测量平扫时病灶大小及最大层面平均密度，然后应用系统自带Histogram软件测量10%、25%和50%的密度值。

1.4 统计学处理

应用t检验比较少脂肪肾AML与肾嫌色细胞癌和乳头状肾细胞癌的平均密度，直方图10%、25%、50%密度，以及10%/平均密度值，选取有统计学差异的参数进行少脂肪肾AML与肾嫌色细胞癌、乳头状肾细胞癌的鉴别诊断。应用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评估各参数诊断效能的优劣，同时应用约登指数选取最佳灵敏度和特异度及相应界值。

2 结 果

2.1 一般形态特征

所有病灶均为单发，少脂肪肾AML病灶位于左肾6例，右肾4例；5例位于肾外，5例位于肾内；病灶最大径为15～50 mm，平均（30±12）mm。肾嫌色细胞癌位于左肾6例，右肾4例；5例位于肾外，5例位于肾内；病灶最大径15～52 mm，平均（35±18）mm。乳头状肾细胞癌位于左肾6例，右肾4例；5例位于肾外，5例位于肾内；病灶最大径13～52 mm，平均（33±15）mm。所有病灶均边界清楚，无钙化或出血。

2.2 CT平扫特征

少脂肪肾AML的平均密度及直方图10%、25%和50%密度均显著高于肾嫌色细胞癌和乳头状肾细胞癌（P＜0.05），但10%/平均密度比值差异无统计学意义（图1，表1）。以平均密度及直方图10%、25%、50%密度鉴别少脂肪肾AML与肾嫌色细胞癌的ROC曲线的曲线下面积（area under curve，AUC）为0.80、0.76、0.78和0.82（图2），各参数效能差异无统计学意义，灵敏度和特异度分别为85%和62%（界值24 HU），70%和75%（界值18 HU），60%和87.5%（界值31 HU），75%和87.5%（界值37 HU）。鉴别少脂肪肾AML与乳头状肾细胞癌的AUC为0.69、0.70、0.68和0.72，各参数效能差异无统计学意义，灵敏度和特异度分别为70%和 56.5%（界值42 HU），50% 和87%（界值21 HU），55%和87%（界值28 HU），60%和87%（界值32 HU）。

图1 患者的CT诊断图像及肿瘤平均密度分析A，B：女性患者，51岁，右肾乳头状细胞癌的平均密度及直方图10%、25%、50%密度；C，D：女性患者，41岁，左肾嫌色细胞癌的平均密度及直方图10%、25%、50%密度；E，F：男性患者，45岁，少脂肪肾AML的平均密度及直方图10%、25%和50%密度。少脂肪AML各参数均明显高于嫌色细胞癌和乳头状细胞癌

表1 少脂肪肾AML和肾嫌色细胞癌、乳头状肾细胞癌的平均密度及直方图参数比较

图2 平扫CT密度及直方图参数鉴别少脂肪肾AML与肾嫌色细胞癌的ROC曲线

图3 平扫CT密度及直方图参数鉴别少脂肪肾AML与乳头状肾细胞癌的ROC曲线

3 讨 论

本研究表明，少脂肪肾AML的平均密度显著高于肾嫌色细胞癌与乳头状肾细胞癌，根据密度可鉴别少脂肪肾AML与后两者，但灵敏度和特异度有待提高。

本研究中，少脂肪肾AML平均密度及10%密度明显高于肾嫌色细胞癌和乳头状肾细胞癌，10%/平均密度比值无明显差异，证明少脂肪肾AML缺乏影像学方法可探查的脂肪，靠改进分析方法寻找脂肪存在的证据目前并不可行。Chaudhry等［9］比较少脂肪肾AML、肾透明细胞癌与乳头状肾细胞癌密度在 0、-5、-10、-15、-20及-25 HU以下像素所占比例，发现以上参数均无明显差异，无法以此进行鉴别诊断。Simpfendorfer等［10］研究表明，如以像素密度在-20以下为标准，诊断少脂肪肾AML的特异度可达100%，但灵敏度仅17%，表明大部分少脂肪肾AML中脂肪含量极少，传统诊断AML的方法并不适用。虽然有MRI研究应用化学位移方法检测脂肪，鉴别少脂肪肾AML的灵敏度和特异度可达90%以上［11］，但此研究中少脂肪肾AML入组标准为CT上无肉眼可见脂肪，而非病理标准，且选择的恶性肿瘤种类复杂，包括各种肾细胞癌甚至淋巴瘤，其结果的可重复性值得商榷。另一项类似研究则发现，只有1/12少脂肪肾AML可用化学位移检出信号明显下降［12］。本研究通过分析肿瘤中像素密度最低的方法，也无法将以上肿瘤鉴别，再次证明靠在肿瘤中寻找可见脂肪的方法来诊断少脂肪肾AML比较困难。

近年来，有相当部分与病理对照的影像学研究证实，由于少脂肪肾AML富含平滑肌和血管组织，密度明显高于以上皮成分为主的肾癌［13-14］。部分研究根据CT密度比较，提出可根据少脂肪肾AML的高密度特点与非透明细胞肾癌进行鉴别诊断［3,14］。本研究也证实了这一方法的可行性，少脂肪肾AML与肾嫌色细胞癌、乳头状肾细胞癌在平均密度和直方图参数上有显著差异。应用ROC曲线评估诊断效能时，AUC为0.69～0.82，灵敏度和特异度总体上优于应用像素方法的以住研究［9-10］。但在此灵敏度和特异度水平，仍很难做到精确诊断，常需穿刺活检进一步确认。Jeong等［3］研究表明，肾AML与皮质的密度比高于肾嫌色细胞癌与乳头状肾细胞癌，用肾AML与皮质的密度比鉴别肾AML与非透明细胞肾癌的AUC为0.733，与本研究接近。直方图参数的诊断效能并不优于平均密度，这可能是少脂肪肾AML的均匀性较好，本研究入组的肾癌也要求无明显坏死，因此很难发现有特征性的密度变化。

本研究存在以下不足：首先，样本量较少，可能会产生一定偏倚；其次，虽然对患者采用完全一致的技术参数，但诊断应用的是肿瘤密度绝对值，而非肿瘤与皮质的比值，可能会将患者个体差异带入研究中。本研究表明，少脂肪肾AML的密度及其直方图参数明显高于肾嫌色细胞癌与乳头状肾细胞癌，根据密度差异可鉴别少脂肪肾AML与后两者，但灵敏度和特异度仍有待提高。