集束护理对宫颈癌放疗患者膀胱功能恢复效果研究

王 霁, 裴忠玲, 邢华英, 唐媛媛, 华羽晨

(南京医科大学第一附属医院 放疗科, 江苏 南京, 210029)

宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，发病率仅次于乳腺癌，目前根治手术多采用子宫广泛性切除加盆腔淋巴结清扫术[1]。由于手术范围广、损伤大，术后易出现多种并发症，而以尿潴留最为常见。宫颈癌术后联合放疗，射线在杀灭肿瘤细胞的同时，会不可避免地对正常组织产生不同程度的损伤，会加重尿潴留，为临床护理工作增加了难度[2]。而集束护理是建立在循证医学的基础上，将结果进行整合优化，形成一套有效的护理措施[3]。本研究对94例宫颈癌术后患者采用集束护理，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2016年9月—2017年8月收治的94例宫颈癌患者为观察组，采用集束护理。选取本院2016年1—8月收治的70例宫颈癌患者，做为对照组，对照组采用常规护理。观察组年龄23～59岁，平均(33.28±15.43)岁，术前盆底肌肌力分级: Ⅲ级8例, Ⅳ级21例, Ⅴ级55例。对照组年龄22～58岁，平均(32.61±15.71)岁，术前盆底肌肌力分级: Ⅲ级9例, Ⅳ级20例, Ⅴ级55例。2组患者年龄、病理分期及术前盆底肌肌力之间无统计学差异(P>0.05)。2组患者均以6MV-X强调放疗。纳入标准: ① 年龄18～60岁; ② 能够且愿意接受间歇性导尿教育，上肢活动正常; ③ 按国际妇产科联盟(FIGO)2009年分期标准，分期为ⅠA1～ⅡA2 期、已行根治术且存在排尿困难已置入留置导尿管者; ④ 按《2015年NCCN宫颈癌临床实践指南》的规定需要进行术后放疗的患者; ⑤ 排尿困难(排尿缓慢、尿流细弱末端滴沥、疼痛、排尿费力、排尿不尽感)或残余尿液量≥膀胱安全容量的20%的宫颈癌术后放疗患者。排除标准: ① 广泛性子宫全切伴膀胱修补术患者; ② 入院/转科时发生尿路感染; ③ 肾积水; ④ 间歇性导尿禁忌症患者; ⑤ 不同意参与本项临床研究; ⑥沟通障碍患者。

1.2 方法

2组患者均接受子宫广泛性切除加盆腔淋巴结清扫术，术后采用放射治疗，放疗剂量约为45 Gy。

1.2.1 对照组: 采用常规护理，包括放疗前心理护理，做好入院介绍，告之患者相关的放疗知识。保证放疗位置的准确的重要性、嘱患者着宽大的内衣裤，放射野内的皮肤避免刺激，禁用肥皂，沐浴露等，留置尿管期间，每日需多饮水，做好留置导尿管的护理，会阴护理2次/d, 保持会阴部清洁、干燥、透气，并指导患者每日进行缩肛运动，每次收缩维持5～10 s, 30～50次为1组，再进行快速的收缩-舒张锻炼200次左右，每天2次。

1.2.2 观察组: 采用集束护理，成立集束护理小组。① 心理辅导，详细患者交代放疗后可能出现尿潴留的原因以及相应的应对措施，告知其术者经验丰富，建立信任，消除患者疑虑，必要时请心理科及心理学组会诊，减轻心理负担。② 系统性膀胱功能锻炼，包括缩肛运动、排尿中断运动等盆底肌锻炼，腹肌锻炼，挤压膀胱排尿法、屏气法等排尿功能训练方法，每天3次。③ 指导患者合理饮水计划，按计划每日饮水总量2 000 mL左右。使用携式膀胱扫描仪评估患者膀胱体积，每隔3 d对患者进行1次评估，根据评估结果采取间歇性导尿，一般每日4～6次，如残余尿量低于100 mL, 可停止间歇性导尿。

1.3 观察指标

比较2组患者尿潴留发生率、一次拔除导尿管成功率，出院前膀胱功能的恢复情况及盆底肌肌力情况，放疗前、后生活质量评分。膀胱功能恢复情况，测定患者拔除导尿管后两次排尿后残余尿量，残余尿<100 mL, 则认为膀胱功能恢复。盆底肌力测定采用6级分级法, 0级: 无收缩; 1级: 仅有肌肉颤动感; 2级: 2 s内的肌肉不完全收缩; 3级: 3 s内的肌肉完全收缩; 4级: 肌肉收缩维持时间在4 s内，有轻微的对抗感; 5级: 肌肉收缩可持续5 s以上，并且存在持续对抗。盆底肌肌力达到3级以上即视为正常。采用生活质量测定量表简表(QOL-BREF)。QOL-BREF是世界卫生组织(WHO)根据生活质量的概念研制，主要用于测定生活质量，主要包括生理、心理、社会关系、环境4个领域的内容。所有患者均通过电话随访方式，应用QOL-BREF收集2组患者治疗前后生活质量资料，相关资料有效回收率100%。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 尿潴留发生率及一次拔除导尿管成功率

指导患者合理饮水，能有效帮助患者膀胱功能的恢复，观察组中有4例发生尿潴留(4.3%), 低于对照组10例(14.3%), 观察组一次拔除导尿管成功率为94.7%, 高于对照组的85.7%, 2组比较差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

2.2 膀胱功能恢复及盆底肌肌力情况

护士对观察组患者进行盆底肌力测定，并针对患者的肌力评分行盆底肌肉功能训练，膀胱功能恢复及盆底肌力优于对照组。观察组膀胱恢复率为94.7%高于对照组的83.4%; 观察组盆底肌肌力情况优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表1 尿潴留发生率及一次拔除导尿管成功率的比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

表2 膀胱功能的恢复情况及盆底肌肌力情况[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 治疗前后生活质量评分

通过对2组患者治疗前后的生活质量评分测定，可见患者接受心理护理，盆底肌肉功能训练后，治疗期间的生活质量得到有效维持。2组治疗后生活质量评分(QOL-BREF)中心理、生理和环境均高于治疗前(P<0.05), 且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 治疗前后QOL-BREF比较 分

与治疗前比较, *P<0.05; 与对照组比较，#P<0.05。

3 讨 论

宫颈癌的发病率近年来呈现不断增高的趋势，严重危害女性健康。目前临床上早期治疗宫颈癌的有效方法是宫颈癌根治术，术中需要广泛性切除子宫，并且进行盆腔淋巴结清扫术。手术切除范围广，创伤大，使得术后出现尿潴留、淋巴囊肿、下肢深静脉血栓等并发症，严重影响术后康复[4]。研究[5]报道，因子宫全切并放疗，引起残余尿液增多, 100%的患者存在腹压协助排尿现象，严重影响了患者的生活质量，甚至影响治疗，导致放疗不能顺利完成。目前，国内宫颈癌患者术后并发排尿功能障碍康复治疗主要是传统留置导尿模式。文献[6-8]报道，长期留置导尿会引发反复尿路感染、泌尿系统结石、肾盂肾炎的风险增加。而间歇性导尿是膀胱训练的一种重要方式，膀胱间歇充盈-排空，有助于膀胱反射的恢复。欧洲泌尿外科协会《神经源性膀胱治疗指南2015年版》明确将间歇性导尿列为宫颈癌术后(盆腔放疗也可加重)排尿功能障碍患者膀胱康复训练的首选方案，同时建议尽可能避免留置导尿[9]。

集束护理经过循证医学证实，能够有效改善结局的护理措施的综合[10]。本研究针对宫颈癌放疗后膀胱功能恢复，采取一系列有循证医学依据的护理措施，形成一整套完善的护理计划，采取相应的护理干预。通过集束护理后观察组尿潴留发生率低于对照组，一次拔除导尿管成功率高于对照组，表明对放疗后膀胱功能恢复起到促进作用。并且采用集束护理后膀胱功能及盆底肌肌力恢复均较对照组好，表明系统性膀胱功能锻炼，有利于促进放疗后患者膀胱排尿功能的护理。同时采用集束护理降低了放疗患者焦虑和抑郁情绪，提高患者的生活质量对膀胱功能恢复的影响，表明采用集束护理对宫颈癌术后放疗患者预防尿潴留获得了满意的效果。

综上所述，实施集束护理能够有效预防宫颈癌术后放疗尿潴留的发生，促进患者的膀胱功能的恢复，提高患者生活质量。

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