经脐单孔腹腔镜在妇科良性病变手术中的护理

朱 艳, 吴晓仪

(扬州大学医学院附属医院 扬州市妇幼保健院, 江苏 扬州, 225001)

随着外科微创技术的不断进步，快速康复理念的发展，手术旨在以最小的创伤达到最优的治疗效果。目前，腹腔镜技术已经成为妇科主要操作技术，具有微创，切口美观等优势[1-2]。单孔腹腔镜手术(LESS)是近年来兴起的无痕手术，减少或隐藏手术瘢痕，减轻术后疼痛，促进术后康复[3]。经脐单孔腹腔镜手术技术(TU-LESS)将切口隐藏于脐孔窝内，手术通道从传统的3～4孔减少到1孔，利用脐部先天的皮肤皱褶遮盖切口，术后不留任何疤痕，满足了广大爱美女性的需求，是对传统腹腔镜技术的发展和有益补充。本院妇科开展LESS手术并完成50例，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年4—12月在本院行腹腔镜手术治疗的妇科良性病变患者101例作为研究对象，采用随机数字表法将其分为单孔组50例和传统组51例。传统组: 卵巢良性肿瘤(A1)、异位妊娠(B1)、子宫肌瘤(C1)分别为17例、24例、10例。年龄20～55岁，平均(37.63±2.16)岁。单孔组: 卵巢良性肿瘤(A2)、异位妊娠(B2)、子宫肌瘤(C2)分别为19例、25例、6例。年龄18～48岁，平均(36.24±2.35)岁。2组患者病情、年龄等资料比较差异无统计学意义，术前常规检查化验无异常，去除术前可疑恶性肿瘤及有严重并发症不能耐受手术者。

1.2 手术方法

传统组采取常规手术方式。50例LESS手术患者均采用气管插管全身麻醉，有性生活的取膀胱截石位，必要时放置举宫器，无性生活的取平卧位，留置尿管。取脐部纵行2.5 cm小切口，分离皮下组织及筋膜, 10 mm trocar穿刺置镜, CO2建立气腹，压力12～15 mmHg, 头低足高倾斜15～30 °。另2个5 mm trocar在同一切口内穿入，两穿刺孔与置镜孔尽量成等腰三角形，以减少“筷子效应”[4-5]。手术步骤同传统腹腔镜手术，切除的组织放入自制标本袋中完整取出，较大的子宫肌瘤更换5 mm腹腔镜，从10 mm trocar中使用粉碎器取出肌瘤标本，必要时子宫创面以1/0倒刺线连续缝合。术毕放尽残气，分层妥善缝合脐部切口，B超引导下腹横筋膜平面阻滞(TAP)或0.3%罗哌卡因切口旁局部麻醉确保术后无痛。

1.3 观察指标

手术相关指标包括手术时间、术中出血、住院时间等，术后相关指标包括术后疼痛评分、护理满意度等。

1.4 统计学方法

2 结 果

51例传统手术中卵巢囊肿剥除术17例, 24例异位妊娠行输卵管切除术18例、保守6例，子宫肌瘤剜除术10例。50例LESS手术中，卵巢囊肿剥除术17例，卵巢黄体清除术1例，双侧卵巢妊娠物清除术1例, 25例异位妊娠行输卵管切除术19例、保守6例，子宫肌瘤剜除术6例。手术均顺利完成，无中转开腹病例，无增加操作孔病例，无皮下气肿等并发症。

2.1 2组患者术中指标比较

手术时间异位妊娠手术(B)单孔组长于传统组(P<0.05), 可能与新开展单孔腹腔镜手术，技术不熟练有关，其余卵巢良性肿瘤、子宫肌瘤手术时间(A、C) 2组相似，差异无统计学意义(P>0.05), 与后期单孔技术更加熟练，手术时间缩短有关。术中出血量2组相似，差异无统计学意义(P>0.05)。住院时间卵巢囊肿剥除术2组相似，差异无统计学意义(P>0.05); 异位妊娠手术单孔组长于传统组，子宫肌瘤剜除术单孔组少于传统组，差异有统计学意义(P<0.05), 与单孔组患者术后疼痛减轻，恢复快有关。见表1、2、3。

表1 卵巢囊肿剥除手术(A)患者术中指标比较

表2 异位妊娠手术(B)患者术中指标比较

与传统组比较, *P<0.05。

表3 子宫肌瘤剜除术(C)患者术中指标比较

与传统组比较, *P<0.05。

2.2 2组患者术后疼痛程度及术后满意度比较

术后24 h疼痛评分(VAS)1～4分, 2组患者术后疼痛程度比较，单孔组优于传统组; 单孔组术后满意度98.0%高于传统组84.3%, 比较差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表4 术后24 hVAS评分及术后满意度比较 分

与传统组比较, *P<0.05。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理: 患者对单孔腹腔镜手术缺乏了解，本院通过报纸、电台、壁报等形式加强宣传，责任护士配合管床医生充分讲解单孔腹腔镜手术的优势，介绍优秀的手术医生团队和成功的手术病例。术前再由手术巡回护士、麻醉医生进行术前访视，了解病情，介绍手术室环境、设备、手术体位，讲解麻醉方法，评估心理状态，解答患者的疑虑，既减轻了术前的紧张焦虑[6], 同时给予相关的健康宣教，告知注意事项，使患者以最放松的状态去接受手术。

3.1.2 脐部护理: 脐部皮肤作为单一切口配合多个筋膜切口，相对于多孔腹腔镜手术，脐孔切口稍大，清洁尤其重要，用松节油棉签清理脐部污垢，动作轻柔，以免损伤局部皮肤引起感染[7]。

3.1.3 阴道准备(异位妊娠除外): 0.1%碘伏阴道擦洗2次。

3.1.4 肠道准备(异位妊娠除外): 术前1 d清淡饮食，禁食禁饮6 h, 复方聚乙二醇电解质散冲服、术晨0.2%肥皂液灌肠，必要时清洁灌肠[8]。

3.1.5 常规准备: 完善胸片、心电图、盆腔B超、血尿常规、白带常规、肝肾功能、电解质、血凝五项等检查。

3.1.6 仪器物品: 保证CO2气源充足，腹腔镜、冷光源、监视仪、气腹机、冲洗泵、电刀、超声刀、LigaSure等运转正常，光缆、所有导线、常规腹腔镜器械分离钳、剪刀、双极电凝钳、单级电凝勾、持针器、勺状钳及举宫杯、肌瘤粉碎装置等备用状态[9]。

3.2 术中护理

3.2.1 巡回护士配合: 与麻醉师、手术医生三方核对患者信息无误，态度热情、和蔼，麻醉前与患者交流，及时给予心理支持，注意护理操作轻柔，保护患者的隐私。16～18#留置针建立静脉通道确保液体、药物的顺利输入，配合麻醉师施行全身麻醉，协助手术医生摆放膀胱截石位头低足高15～30 °, 合理使用肩托、约束带、棉垫防止体位性压伤，双上肢安放于身体两侧，防止损伤臂丛神经，更为手术者创造有利的操作空间。连接各种仪器和导线，调节图像和监视器角度，观察患者生命体征，术中密切配合医生的手术进程，保证患者安全[10]。

3.2.2 器械护士配合: 协助巡回护士做好患者心理疏导，准备手术用物。提前15～20 min洗手，整理器械台，所有物品摆放有序，检查功能是否完好，与巡回护士共同清点手术器械和物品。协助连接各种导线、管道，避免扭曲、打折，关注手术进展，主动准确传递器械，术中及时清理超声刀、电凝钳、电凝勾的焦痂，妥善保管好标本，确保手术顺利进行[11]。

3.2.3 物品回收: 手术结束后，器械和巡回护士小心卸下镜头、光缆、各种导线，关闭仪器，避免碰撞，检查各种器械及物品、配件，清洁整理，放入专门的器械盒内由专人负责清洗消毒处理。

3.3 术后护理

3.3.1 病情观察: 患者全麻苏醒后，生命体征平稳送回病房，病房护士与麻醉师做好交接班，进一步了解术中情况，加强监护，密切观察患者神志、面色、SpO2、血压、脉搏、呼吸、心功能，及时发现异常情况出现。

3.3.2 体位: 去枕平卧6 h, 头偏向一侧，如发生呕吐及时清理呕吐物，避免误吸，保持呼吸道通畅。

3.3.3 切口护理: 及时观察切口有无渗血，必要时用沙袋压迫止血或者更换敷料加压包扎。术毕分层妥善缝合切口至关重要[12]。

3.3.4 饮食: 术后2 h进水, 6 h进流食，无不适则第2天进普食

3.3.5 活动: 术后活动双下肢，遵医嘱使用气压治疗仪预防深静脉血栓, 6 h协助翻身，半卧位，拔除尿管后鼓励下床活动。指导深呼吸、有效咳嗽，促进肺扩张，预防肺部并发症[13]。

3.3.6 疼痛护理: 考虑到单孔腹腔镜手术切口稍大，给予TAP或切口旁局部麻醉确保术后不感到伤口疼痛。但是残留的CO2气体不能完全排净会刺激膈神经，导致右肩痛，尤其呼吸时影响较大，嘱患者将枕头垫在腹部或者抬高臀部，取胸膝卧位，让CO2气体向腹腔聚集，可以有效地减轻疼痛[14]。

3.3.7 其他并发症: 由于术中使用CO2人工气腹，术后可引起腹胀、皮下气肿、低氧血症和高碳酸血症等不适，严格控制气腹压力在12～15 mmHg, 避免腹压过高引起皮下气肿，充气速度不宜过快，头低足高倾斜不超过30 °, 术中加强各项生命体征监测，及时发现各种心律失常，直到p(CO2)分压和SpO2正常才能离开手术室。术后观察呼吸频率及有无咳嗽胸痛症状。术毕放尽残气，氧气吸入、多翻身，鼓励早期活动可以有效减轻腹胀、肩痛现象，做好宣教工作，向患者解释其原因，一般不需要处理。

3.3.8 术后随访: 建立有效的随访制度，术后1～2 d访视患者，收集患者的意见和建议，统计对手术护理满意度为98.0%。通过反馈信息，改进工作流程，确保患者更加满意。1、3、6、12个月门诊随访，做好记录，了解术后恢复情况等[15]。

4 讨 论

相对于传统多孔腹腔镜，单孔腹腔镜的优势在于通过将切口隐藏于肚脐窝使术中切口更小，更美观，同时减少了多个切口导致的潜在并发症，降低了穿孔时误伤腹内脏器、血管等风险，也降低了术后切口感染、腹疝的形成，避免了穿孔部位术后粘连[16], 还可以使用传统腹腔镜器械。受到广大医生的青睐，也被越来越多的患者接受。但是，由于LESS手术对术者空间立体感以及深度和距离的判断提出了更高的要求，需要经验丰富的医师进行开展[17-20]。因此，本院所有单孔腹腔镜手术，均由具有丰富传统腹腔镜手术经验的术者完成，拥有良好的器械和设备支持，更离不开护士的密切配合。这也要求手术室护士不断更新理念，学习新知识，配合医生开展新技术。注重术前的心理护理和健康宣教，完善各项术前准备，为手术成功打下良好的基础[21]。手术室护士加强培训，做好充分术前准备，熟悉手术步骤，术中配合和护理精准到位。术后加强观察，做好监护和预防措施，不能因为无伤口、无引流、阴道流血少而忽视病情观察，鼓励患者进食，早期活动，促进康复。

[1] 孙大为. 正确认识单孔腹腔镜手术在妇科的应用 [J/CD]. 中华腔镜外科杂志(电子版), 2012, 5(4): 1-4.

[2] 中华医学会妇产科学分会妇科单孔腹腔镜手术技术协助组. 妇科单孔腹腔镜手术技术的专家意见[J]. 中华妇产科杂志, 2016, 10(51): 724-726.

[3] 程萍, 伊力努尔. 沙比提, 沙青. 新疆首次妇科单孔腹腔镜手术29例临床分析[J]. 新疆医学, 2017, 7(47): 765-767.

[4] 郑民华. NOTES与单孔腹腔镜技术的发展现状与展望 [J]. 中国微创外科杂志 2010, 10(1): 18-20.

[5] 朱江帆. 腹壁无瘢痕手术: 从NOTES到TUES[J]. 中国微创外科杂志 2007, 7(9): 844-846.

[6] 张俊芹. 单孔腹腔镜妇科手术的护理配合 [J]. 天津护理, 2014, 2(22): 33-34.

[7] 杨宁琍, 梁辉, 管蔚. 1例经脐单孔袖状胃切除术护理体会[J]. 实用临床医药杂志, 2015, 19(14): 182-183.

[8] 程远, 蒋泽生, 王康华, 等. 3D腹腔镜单孔胆囊切除手术: 附2例报告[J]. 南方医科大学学报, 2013, 33(12): 1858-1860.

[9] 华馥, 李长华, 高迎春, 等. 单孔腹腔镜与传统腹腔镜辅助下阴式子宫切除疗效比较[J]. 实用临床医药杂志, 2014, 18(24): 215-216.

[10] 林叶, 金浩生, 简志祥. 经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜治疗胆囊良性疾病的对比研究[J]. 南方医科大学学报, 2013, 33(8): 1199-1202.

[11] 高春芳. 经脐单孔腹腔镜辅助阴式子宫切除术的护理[J]. 黑龙江医药科学, 2015, 38(1): 102-103.

[12] 张艳芳, 许文青, 梁瑞. 快速康复外科理念在单孔腹腔镜胆囊切除围手术期护理中的应用[J]. 中华全科医学, 2013, 11(12): 1975-1976.

[13] 刘志丹, 聂珊珊, 史秋玉, 等. 经脐单孔腹腔镜下行胆囊切除术的护理[J]. 黑龙江医药科学, 2016, 39(1): 22-23.

[14] 李秋萍, 孔祥兰. 经脐入路腹壁无瘢痕妇科腹腔镜手术的护理[J]. 护理研究, 2013, 10(21): 48-69.

[15] 胡俊. 60例经脐单孔腹腔镜全子宫切除手术配合[J]. 临床心身疾病杂志, 2015, 10(21): 292-293.

[16] 梁志清, 吕小慧, 吕东昊. 快速流程与妇科微创手术[J]. 实用妇产科杂志, 2011, 27(2): 90-92.

[17] 李斌, 韩琪, 赵文娟. 妇科良性病变的单孔腹腔镜手术与传统腹腔镜手术的比较研究 [J]. 中国微创外科杂志, 2011, 11(2): 155-158.

[18] 陈美红, 张晓玲. 腹腔镜子宫切除术两种手术方式疗效的比较研究[J]. 实用妇产科杂志, 2012, 28(10): 886-888.

[19] 江少如, 许少榆, 吴素芳. 腹腔镜与开腹全子宫切除术的比较[J]. 广东医学, 2012, 33(16): 2460-2461.

[20] 王红. 腹腔镜全子宫切除术和腹腔镜次全子宫切除术对患者卵巢功能及其性功能的影响[J]. 中国计划生育和妇产科杂志, 2016, 8(5): 58-61.

[21] 陶红. 妇产科护理查房[M]. 上海: 上海科学技术出版社, 2011: 171-178.