朱 艳, 吴晓仪
(扬州大学医学院附属医院 扬州市妇幼保健院, 江苏 扬州, 225001)
随着外科微创技术的不断进步,快速康复理念的发展,手术旨在以最小的创伤达到最优的治疗效果。目前,腹腔镜技术已经成为妇科主要操作技术,具有微创,切口美观等优势[1-2]。单孔腹腔镜手术(LESS)是近年来兴起的无痕手术,减少或隐藏手术瘢痕,减轻术后疼痛,促进术后康复[3]。经脐单孔腹腔镜手术技术(TU-LESS)将切口隐藏于脐孔窝内,手术通道从传统的3~4孔减少到1孔,利用脐部先天的皮肤皱褶遮盖切口,术后不留任何疤痕,满足了广大爱美女性的需求,是对传统腹腔镜技术的发展和有益补充。本院妇科开展LESS手术并完成50例,取得了满意效果,现报告如下。
选取2017年4—12月在本院行腹腔镜手术治疗的妇科良性病变患者101例作为研究对象,采用随机数字表法将其分为单孔组50例和传统组51例。传统组: 卵巢良性肿瘤(A1)、异位妊娠(B1)、子宫肌瘤(C1)分别为17例、24例、10例。年龄20~55岁,平均(37.63±2.16)岁。单孔组: 卵巢良性肿瘤(A2)、异位妊娠(B2)、子宫肌瘤(C2)分别为19例、25例、6例。年龄18~48岁,平均(36.24±2.35)岁。2组患者病情、年龄等资料比较差异无统计学意义,术前常规检查化验无异常,去除术前可疑恶性肿瘤及有严重并发症不能耐受手术者。
传统组采取常规手术方式。50例LESS手术患者均采用气管插管全身麻醉,有性生活的取膀胱截石位,必要时放置举宫器,无性生活的取平卧位,留置尿管。取脐部纵行2.5 cm小切口,分离皮下组织及筋膜, 10 mm trocar穿刺置镜, CO2建立气腹,压力12~15 mmHg, 头低足高倾斜15~30 °。另2个5 mm trocar在同一切口内穿入,两穿刺孔与置镜孔尽量成等腰三角形,以减少“筷子效应”[4-5]。手术步骤同传统腹腔镜手术,切除的组织放入自制标本袋中完整取出,较大的子宫肌瘤更换5 mm腹腔镜,从10 mm trocar中使用粉碎器取出肌瘤标本,必要时子宫创面以1/0倒刺线连续缝合。术毕放尽残气,分层妥善缝合脐部切口,B超引导下腹横筋膜平面阻滞(TAP)或0.3%罗哌卡因切口旁局部麻醉确保术后无痛。
手术相关指标包括手术时间、术中出血、住院时间等,术后相关指标包括术后疼痛评分、护理满意度等。
51例传统手术中卵巢囊肿剥除术17例, 24例异位妊娠行输卵管切除术18例、保守6例,子宫肌瘤剜除术10例。50例LESS手术中,卵巢囊肿剥除术17例,卵巢黄体清除术1例,双侧卵巢妊娠物清除术1例, 25例异位妊娠行输卵管切除术19例、保守6例,子宫肌瘤剜除术6例。手术均顺利完成,无中转开腹病例,无增加操作孔病例,无皮下气肿等并发症。
手术时间异位妊娠手术(B)单孔组长于传统组(P<0.05), 可能与新开展单孔腹腔镜手术,技术不熟练有关,其余卵巢良性肿瘤、子宫肌瘤手术时间(A、C) 2组相似,差异无统计学意义(P>0.05), 与后期单孔技术更加熟练,手术时间缩短有关。术中出血量2组相似,差异无统计学意义(P>0.05)。住院时间卵巢囊肿剥除术2组相似,差异无统计学意义(P>0.05); 异位妊娠手术单孔组长于传统组,子宫肌瘤剜除术单孔组少于传统组,差异有统计学意义(P<0.05), 与单孔组患者术后疼痛减轻,恢复快有关。见表1、2、3。
表1 卵巢囊肿剥除手术(A)患者术中指标比较
表2 异位妊娠手术(B)患者术中指标比较
与传统组比较, *P<0.05。
表3 子宫肌瘤剜除术(C)患者术中指标比较
与传统组比较, *P<0.05。
术后24 h疼痛评分(VAS)1~4分, 2组患者术后疼痛程度比较,单孔组优于传统组; 单孔组术后满意度98.0%高于传统组84.3%, 比较差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。
表4 术后24 hVAS评分及术后满意度比较 分
与传统组比较, *P<0.05。
3.1.1 心理护理: 患者对单孔腹腔镜手术缺乏了解,本院通过报纸、电台、壁报等形式加强宣传,责任护士配合管床医生充分讲解单孔腹腔镜手术的优势,介绍优秀的手术医生团队和成功的手术病例。术前再由手术巡回护士、麻醉医生进行术前访视,了解病情,介绍手术室环境、设备、手术体位,讲解麻醉方法,评估心理状态,解答患者的疑虑,既减轻了术前的紧张焦虑[6], 同时给予相关的健康宣教,告知注意事项,使患者以最放松的状态去接受手术。
3.1.2 脐部护理: 脐部皮肤作为单一切口配合多个筋膜切口,相对于多孔腹腔镜手术,脐孔切口稍大,清洁尤其重要,用松节油棉签清理脐部污垢,动作轻柔,以免损伤局部皮肤引起感染[7]。
3.1.3 阴道准备(异位妊娠除外): 0.1%碘伏阴道擦洗2次。
3.1.4 肠道准备(异位妊娠除外): 术前1 d清淡饮食,禁食禁饮6 h, 复方聚乙二醇电解质散冲服、术晨0.2%肥皂液灌肠,必要时清洁灌肠[8]。
3.1.5 常规准备: 完善胸片、心电图、盆腔B超、血尿常规、白带常规、肝肾功能、电解质、血凝五项等检查。
3.1.6 仪器物品: 保证CO2气源充足,腹腔镜、冷光源、监视仪、气腹机、冲洗泵、电刀、超声刀、LigaSure等运转正常,光缆、所有导线、常规腹腔镜器械分离钳、剪刀、双极电凝钳、单级电凝勾、持针器、勺状钳及举宫杯、肌瘤粉碎装置等备用状态[9]。
3.2.1 巡回护士配合: 与麻醉师、手术医生三方核对患者信息无误,态度热情、和蔼,麻醉前与患者交流,及时给予心理支持,注意护理操作轻柔,保护患者的隐私。16~18#留置针建立静脉通道确保液体、药物的顺利输入,配合麻醉师施行全身麻醉,协助手术医生摆放膀胱截石位头低足高15~30 °, 合理使用肩托、约束带、棉垫防止体位性压伤,双上肢安放于身体两侧,防止损伤臂丛神经,更为手术者创造有利的操作空间。连接各种仪器和导线,调节图像和监视器角度,观察患者生命体征,术中密切配合医生的手术进程,保证患者安全[10]。
3.2.2 器械护士配合: 协助巡回护士做好患者心理疏导,准备手术用物。提前15~20 min洗手,整理器械台,所有物品摆放有序,检查功能是否完好,与巡回护士共同清点手术器械和物品。协助连接各种导线、管道,避免扭曲、打折,关注手术进展,主动准确传递器械,术中及时清理超声刀、电凝钳、电凝勾的焦痂,妥善保管好标本,确保手术顺利进行[11]。
3.2.3 物品回收: 手术结束后,器械和巡回护士小心卸下镜头、光缆、各种导线,关闭仪器,避免碰撞,检查各种器械及物品、配件,清洁整理,放入专门的器械盒内由专人负责清洗消毒处理。
3.3.1 病情观察: 患者全麻苏醒后,生命体征平稳送回病房,病房护士与麻醉师做好交接班,进一步了解术中情况,加强监护,密切观察患者神志、面色、SpO2、血压、脉搏、呼吸、心功能,及时发现异常情况出现。
3.3.2 体位: 去枕平卧6 h, 头偏向一侧,如发生呕吐及时清理呕吐物,避免误吸,保持呼吸道通畅。
3.3.3 切口护理: 及时观察切口有无渗血,必要时用沙袋压迫止血或者更换敷料加压包扎。术毕分层妥善缝合切口至关重要[12]。
3.3.4 饮食: 术后2 h进水, 6 h进流食,无不适则第2天进普食
3.3.5 活动: 术后活动双下肢,遵医嘱使用气压治疗仪预防深静脉血栓, 6 h协助翻身,半卧位,拔除尿管后鼓励下床活动。指导深呼吸、有效咳嗽,促进肺扩张,预防肺部并发症[13]。
3.3.6 疼痛护理: 考虑到单孔腹腔镜手术切口稍大,给予TAP或切口旁局部麻醉确保术后不感到伤口疼痛。但是残留的CO2气体不能完全排净会刺激膈神经,导致右肩痛,尤其呼吸时影响较大,嘱患者将枕头垫在腹部或者抬高臀部,取胸膝卧位,让CO2气体向腹腔聚集,可以有效地减轻疼痛[14]。
3.3.7 其他并发症: 由于术中使用CO2人工气腹,术后可引起腹胀、皮下气肿、低氧血症和高碳酸血症等不适,严格控制气腹压力在12~15 mmHg, 避免腹压过高引起皮下气肿,充气速度不宜过快,头低足高倾斜不超过30 °, 术中加强各项生命体征监测,及时发现各种心律失常,直到p(CO2)分压和SpO2正常才能离开手术室。术后观察呼吸频率及有无咳嗽胸痛症状。术毕放尽残气,氧气吸入、多翻身,鼓励早期活动可以有效减轻腹胀、肩痛现象,做好宣教工作,向患者解释其原因,一般不需要处理。
3.3.8 术后随访: 建立有效的随访制度,术后1~2 d访视患者,收集患者的意见和建议,统计对手术护理满意度为98.0%。通过反馈信息,改进工作流程,确保患者更加满意。1、3、6、12个月门诊随访,做好记录,了解术后恢复情况等[15]。
相对于传统多孔腹腔镜,单孔腹腔镜的优势在于通过将切口隐藏于肚脐窝使术中切口更小,更美观,同时减少了多个切口导致的潜在并发症,降低了穿孔时误伤腹内脏器、血管等风险,也降低了术后切口感染、腹疝的形成,避免了穿孔部位术后粘连[16], 还可以使用传统腹腔镜器械。受到广大医生的青睐,也被越来越多的患者接受。但是,由于LESS手术对术者空间立体感以及深度和距离的判断提出了更高的要求,需要经验丰富的医师进行开展[17-20]。因此,本院所有单孔腹腔镜手术,均由具有丰富传统腹腔镜手术经验的术者完成,拥有良好的器械和设备支持,更离不开护士的密切配合。这也要求手术室护士不断更新理念,学习新知识,配合医生开展新技术。注重术前的心理护理和健康宣教,完善各项术前准备,为手术成功打下良好的基础[21]。手术室护士加强培训,做好充分术前准备,熟悉手术步骤,术中配合和护理精准到位。术后加强观察,做好监护和预防措施,不能因为无伤口、无引流、阴道流血少而忽视病情观察,鼓励患者进食,早期活动,促进康复。
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