预见性护理在预防血液净化导管相关性血流感染中的应用

马 慧, 韩 玲

(大连医科大学附属第—医院 血液净化中心, 辽宁 大连, 116011)

目前，肾脏替代治疗主要手段为血液透析，而有效的维持和建立血管通路可保证血液透析顺利完成[1]。导管相关性血流感染简称CRBSI，为患者血管内留置装置后而产生的菌血症，并通过抽取患者外周静脉血培养化验显阳性且伴随感染的临床病症，其血流感染源为导管，并无其他明确感染源[2]。导管相关血流感染在临床维持性血透病症中具有较高病发率，可对患者透析质量造成严重影响，严重时可导致患者死亡[3]。故有效降低导管相关血流感染发病率为目前医学界重点研究课题，对维持性血透患者具有重要意义[4]。预见性护理干预又称超前护理干预，是近年来临床上新兴的护理模式，此种护理模式对患者病情进展将要出现的并发症进行预测，以减少和避免并发症的发生，其特点在于具有较强的针对性、目的性，在临床实施过程中获得较为满意的效果[5]。因此，本研究为降低导管相关血流感染发生率，提高患者生活质量，对预见性干预措施在预防维持性血透患者导管相关血流感染的应用进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年1月在本院采用中心静脉置管(无涤纶套导管及带涤纶套带隧道导管)治疗的104例患者作为研究对象，均符合入选标准。根据随机数表法分为对照组、研究组，各52例。对照组患者男29例，女23例; 年龄18～87岁，平均年龄(61.8±4.6)岁; 原发疾病: 糖尿病肾病24例，其他原因肾病5例，其中13例高血压肾病, 10例慢性肾小球肾炎; 置管时间6 d～70个月，平均置管时间(4.6±2.3)个月。研究组患者男23例，女29例; 年龄16～89岁，平均年龄(62.4±4.8)岁; 原发疾病: 21例糖尿病肾病，9例其他原因肾病，其中7例慢性肾小球肾炎, 15例高血压肾病; 置管时间为9 d～38个月，平均置管时间(4.2±2.6)个月。纳入标准: ① 所有患者经诊断均接受维持性血透; ② 患者意识清醒，具备正常沟通交流能力，可积极配合护理人员[6]; ③ 无精神疾病者; ④ 无心脏、肝等疾病者[5]; ⑤ 本研究经我院伦理委员会批准。排除标准: ① 严重感染患者; ②严重营养不良者; ③ 心脏、肝脏、肺、脑等原发性疾病者[7]; ④ 恶性肿瘤及自身免疫力疾病者; ⑤ 非自愿参加者。所有患者及其家属对本研究均知情，并签署知情同意书。2组患者基本资料上比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组: 采用常规干预，减少病房人员流动，保证病房卫生清洁，定时记录患者临床指标，治疗期间给予无菌操作等措施。

1.2.2 研究组: 采用循证干预措施，具体措施如下: ① 保证手部卫生: 加强医护人员手部卫生管理，严格按照6步洗手法步骤进行洗手; 保证患者实施留置血液透析导管卫生，定期对医护人员进行手部卫生考核及评价。② 严格遵守无菌操作: 患者治疗过程中应严格遵守无菌操作规章制度，将无菌屏障措施实施至最大化，可有效避免患者出现交叉感染现象。③ 穿刺部位评估: 临时导管要查看缝合针的固定情况，长期导管，观察导管有无牵拉、脱出的现象，可有效减少患者出现相关性血流感染及并发症。④ 感染检测: 加强对患者感染及临床症状监测，定时对患者体温进行测量，并采用触诊及视诊对患者实施穿刺部位皮肤是否存在疼痛、出血、渗液及红肿等症状，亦可对患者白细胞数量进行计数。给予局部换药及消毒处理，并于患者治疗期间给予抗菌药物进行治疗。⑤ 敷料护理: 根据透析患者具体情况，选取合适的敷料并给予定期更换。对患者插管部位采用纱布对其进行覆盖处理，若血液、汗液及组织液存在渗出现象，应及时给予纱布更换。⑥ 导管护理: 加强医护人员导管护理观念，每次治疗对留置导管进行消毒，操作时叮嘱患者，戴口罩，头偏向对侧。治疗后采用无菌敷料进行换药，留置导管下方应采取无菌治疗巾进行铺垫。采用含量为0.5%的碘伏对留置管口进行消毒处理2次，并利用注射器清除管腔内血凝块及肝素，并检查畅通情况，在确保管腔畅通无肝素及血凝块时，实施血液透析。治疗后，采用含量为0.5%的碘伏对使用后导管口进行2次消毒处理，每个导管腔再用10 mL生理盐水对残留在管腔内血液进行冲洗后采用肝素或肝素盐水按导管所标示的容量进行封管。⑦ 健康宣教与培训: 给予患者及其家属实施健康宣教，宣教内容为介绍留置管后患者需注意哪些事项、嘱咐患者养成良好的个人卫生及生活习惯。此外，对医护人员应加强护理相关培训，提高护理人员对留置管的规范管理能力，增加预防感染意识。⑧ 心理护理: 由于血液透析患者具有多方面心理顾虑，存在较为严重的心理问题，医护人员应根据患者不同的需求，给予患者具有针对性及个性化的心理护理干预措施，如教患者如何排解压抑心情、不良情绪等，耐心倾听患者倾诉，建立相互信任的护患关系，使患者在进行血液透析时的心理状态保持在最佳水平。

1.3 观察指标

比较2组患者导管留置时间、住院时间及出现CRBSI时间、CRBSI持续时间、导管相关性血流感染发生率以及负性情绪。焦虑评分标准: 采用SAS焦虑自评量表对护理前后2组患者焦虑情况进行评估, 50分为SAS标准分的分界值，无焦虑症状<50分，轻度焦虑50～<60分，中度焦虑60～70分，重度焦虑>70分[8]。抑郁评分标准: 采用SDS抑郁自评量表对护理前后2组患者抑郁情况进行评估, 53分为SDS标准分的划界值，正常分数<53分，轻度抑郁53～<61分，中度抑郁61～70分，重度抑郁>70分[9]。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组置管时间与住院时间比较

干预后，研究组患者导管留置时间长于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者护理干预后导管留置时间、 住院时间比较 d

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 2组CRBSI相关指标比较

研究组患者出现CRBSI时间长于对照组, CRBSI持续时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者出现CRBSI时间及CRBSI持续时间比较 d

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 2组静脉导管感染比较

研究组患者静脉导管感染总发生率3.8%(2/52), 较对照组的17.3%(9/52)低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者静脉导管感染发生情况的对比[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.4 2组负性情绪比较

护理干预前, 2组患者的负性情绪(SAS、SDS)评分差异无统计学意义(P>0.05); 护理后, 2组患者SAS、SDS评分均低于护理前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨 论

目前，肾脏替代主要治疗方法为血液透析，建立有效合理的血管通路为血液透析患者存活时间增加及有效透析的重要条件。导管相关血流感染为采用中心静脉置管的血液透析患者常见临床并发症[10]。研究显示，导管相关血流感染率为4%～6%。而手卫生、皮肤消毒液的选择、穿刺部位、敷料选择等均与导管相关血流感染存在密切联系。CRBSI对患者血液透析质量可造成严重影响，可增加患者家庭经济负担，提高患者病死率。研究结果显示，血液净化导管中其中最常见的污染菌为凝固酶阴性葡萄球菌[11]。而CRBSI较为常见，且属于一个医源性难题，其危险因素包括2类: ① 医源性因素。治疗方式、药物、护理及操作技巧，临床实践发现, CRBSI发生率随导管留置时间延长而增高，原因与长期留置导管可造成管腔内细菌定植有关[12]。② 自身因素。患者基础疾病、并发症、年龄及APACHEⅡ评分等。预见性护理干预又称超前护理干预，是近年来临床上新兴的护理模式。此种护理模式对患者病情进展将要出现的并发症进行预测，极大限度的减少和避免并发症的发生，其特点在于具有较强的针对性、目的明确、预防措施较好[13]。本研究结果显示，实施预见性护理干预后，研究组导管留置时间更长及住院时间更短。同时，研究组CRBSI持续时间较短，说明预见性护理能延迟导管相关性血流感染发生，降低CRBSI的发生风险，究其原因可知预见性护理模式具有预测性，在置管前评估患者的具体病情，根据全身状况合理选取导管及穿刺部位，便于后期的换药与置管导管固定[14]。干预期间对穿刺点皮肤进行消毒，采用通透性与吸湿性良好的无菌纱布，密切观察穿刺点皮肤情况，若穿刺点出血或敷料被污染、松动、潮湿、卷边需立即更换敷料，能预防感染[15-16]。保证患者摄入适量的热量与蛋白质，能提高机体抗感染能力，并加强留置导管患者及其家属健康宣教，告知导管留置注意事项，均能降低感染发生风险[17]。同时在实施导管维护前开展培训教育，对医务人员的规范操作进行培训，统一操作与维护标准，能不断发现并弥补护理不足，减少操作失误。并在干预过程中要求严格执行无菌操作，提高医护人员手卫生依从性，能从一定程度上减少CRBSI感染发生风险。因此给予血液净化患者预见性护理干预具有重要意义，可缩短CRBSI持续时间，利于预后，值得积极应用推广[18]。

表4 2组患者护理前后焦虑和抑郁评分对比 分

与护理前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

由于本研究选取样本量较少，采用回顾性研究与随机分组可能导致研究结果出现一定偏倚，今后可开展前瞻性研究增加研究结果可靠性。

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