医护一体化宣教模式在肝癌患者术后早期离床活动中的应用研究

张建男, 蒋国庆, 刘燕金

(江苏省苏北人民医院, 江苏 扬州, 225001)

肝癌是消化系统常见恶性肿瘤之一，早期手术切除是目前治疗肝癌最有效方法[1]。术后早期离床活动作为快速康复3大目标之一[2], 是肝癌根治术后患者的重要护理要点，对于促进机体功能恢复、预防术后并发症具有关键作用[3]。快速康复外科理念指出，患者术后生命体征稳定、无剧痛、无重度疲劳及病情允许情况下，术后24 h内均可尝试下床活动[4]。但肝脏外科因手术创伤大、时间长及术后中重度疼痛发生率高等特殊性，仍难以有效避免患者术后长时间卧床现象，故术后早期离床活动效果并不明确，一定程度上影响着患者术后康复效果[5]。因此，采取何种方法有效促进患者术后早期离床活动，是肝脏外科临床护理工作者一直关注的课题，对于改善患者就医感受及提高其满意度具有非常重要的意义。医护一体化模式是由医生、护士通过相互沟通、协调、决策，优化流程、协同分工，以亚专业病种为中心，使医护人员、患者及家属等共同参与护理，提高遵医行为，最大程度改善诊疗护理效果[6]。本院肝胆胰中心自2016年6月将医护一体化宣教模式应用于原发性肝癌患者术后早期离床活动管理中，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用历史对照抽样法，按照患者入院先后顺序，选择2015年6月—2016年5月在本院肝胆胰中心行肝部分切除原发性肝癌患者52例作为对照组，男42例、女10例，年龄32～75岁，平均58.4岁; 另选取2016年6月—2017年5月在本院肝胆胰中心行肝部分切除原发性肝癌患者55例作为观察组，男45例、女10例，年龄30～74岁，平均59.4岁。纳入标准: ① 肿瘤为首次发现，术后病理诊断证实为原发性肝细胞癌; ② 年龄25～75岁，拟行择期手术; ③ 术前无严重基础疾病，肝功能Child分级为A级或B级; ④ 主刀医生均具副主任医师以上职称。2组患者性别、年龄、肝功能Child分级、术前疼痛数字评分(NRS)、手术时长及术中出血量等资料方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。本研究已经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组: 实施常规护理，责任护士按照术后早期下床活动康复要求对患者进行宣教指导，由护士、护理员及家属等协助患者进行离床活动，以患者活动意愿为宜，护理组长定期对护理质量进行质控。

1.2.2 干预组: 在对照组基础上采用医护一体化宣教模式对患者进行早期离床活动干预。⑴ 医护一体化组建。成立原发性肝癌快速康复小组，组建管床医生-护理组长-管床护士医护一体模式。小组充分讨论，制定肝癌患者术后早期离床活动宣教路径、图谱、视频。管床医生担任技术指导进行肝癌相关知识培训，护理组长对早期离床活动实施路径进行培训、考核。⑵ 医护一体化宣教。① 术前，医护双方依据早期离床活动路径共同向患者详细讲解术后早期离床活动的重要性及方式、方法; 针对患者文化背景，责任护士每天通过床边示教、视频播放、宣传手册发放、疑惑解答等途径，对患者进行术后早期离床活动指导，现教、现学、现做，确保患者掌握到位。② 术后，医护人员共同实施患者术后早期离床项目，强化活动措施落实，实现医护责任共分担。护士严格按照术后早期离床活动健康教育路径执行，重视患者活动后反应，根据具体情况作早期干预，个性化调整。医护(质控护士)每周进行2次联合查房，共同关注患者诊治方案及护理重点、参与术后早期离床活动路径康复宣教，以提高患者遵医嘱依从性。此外，护士长(质控护士)通过交接班、床边查房、护理记录及智能运动设备等途径，随机抽查患者早期离床活动执行情况、体能恢复程度，对离床活动康复效果及时进行评价、反馈、追踪。若患者有出血等意外状况，应及时讨论分析，尽早干预处置，必要时行多学科联合会诊(MDT), 促进患者快速康复。此外，医护一体化小组成员定期开展肝癌术后早期离床活动康复讲座，通过病例分析、专题讲座和经验交流等沟通途径，加强医护患间的沟通交流。

1.3 评价指标

1.3.1 患者术后首次离床活动时间、首次离床活动持续时间: 护理人员询问患者首次下床活动活动时间及持续时间，按床旁活动具体时间记录。

1.3.2 患者焦虑量表评分情况: 采用Zung编制的焦虑自评量表(SAS)[7], 由经过培训的专职护士在患者入院时、术后3 d、出院前1 d进行调查评分。评分共有20个项目，分为4级评分, 1分为没有或很少出现焦虑、抑郁情绪, 2分为部分时间有焦虑、抑郁, 3分为大部分时间有焦虑、抑郁，4分为几乎全部时间都有焦虑、抑郁，共80分，评分高于41分表明有焦虑及抑郁情绪，分值越高，焦虑、抑郁的程度也就越高。

1.3.3 患者对护理工作的满意度: 采用冯志英等[8]研制的住院患者护理工作满意度量表进行评价，包括“服务与技术”“关心与爱护”“环境与指导”3个维度，共22个条目，分为很不满意、不满意、较不满意、一般、较满意、满意、很满意，相对应分值为1～7分。该量表信度系数Cronbach′s α系数为0.9693, 内容效度评估较好。患者出院前1 d下午由护理组长进行评价、反馈，共发问卷107份，收回有效问卷107份，回收率100%。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 术后首次离床活动时间、首次下床活动持续时间

表1结果显示，干预组术后首次离床活动时间、首次离床活动持续时间均显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组患者不同时期SAS评分情况比较

见表2。结果显示, 2组术后3 d时的SAS评分均有所下降，且干预组出院前1 d时的SAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组患者对护理工作满意度评分比较

见表3。结果显示，干预组在服务与技术、关心与爱护、环境与指导、总体评价及总分等护理工作满意度方面显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组术后首次下床活动时间、首次下床活动持续时间比较

与对照组比较, *P<0.05。

表2 2组患者入院时、术后3 d、出院前1 d时SAS评分情况比较 分

与对照组比较, *P<0.05。

表3 2组患者对护理工作满意度评分比较 分

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

医护一体化宣教模式有助于促进肝癌患者术后早期离床活动。术后早期活动是加速康复外科中最重要的环节之一，但早期下床活动有很多制约因素，如麻醉、手术创伤、术后暂禁食、体力未完全恢复等。因手术创伤较大，大部分肝癌手术患者及家属由于相关知识缺乏，误认为早期活动会引起伤口疼痛、伤口裂开[9]，故而患者不敢主动活动，自主活动少，下床活动时间晚。本研究中，干预组在常规护理基础上，借助医护一体化宣教模式进行医护密切配合和有效沟通，对患者动态评估，共同为患者提供术后早期离床康复指导，使患者更易接受，健康宣教执行率更高。研究[10]认为，患者更愿意听从医生的康复指导，使患者及家属易接受早期活动措施，最大程度提高了医嘱执行依从性。本研究结果表明，干预组患者术后早期离床活动执行率显著高于对照组，且干预组首次离床活动持续时间显著长于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

医护一体化宣教模式可有效缓解肝癌患者焦虑、抑郁情绪。文献[11]报道, 30%～70%恶性肿瘤患者伴有抑郁、焦虑等情绪。肝癌患者焦虑发生率高达56.5%, 特别是快速康复理念治疗措施的实施，不同程度“加重”了肝癌患者担忧、抑郁心理[12]，其负性情感大部分来自其本人对疾病健康教育的认知和所获得的心理学支持。本研究中，医护一体化活动宣教模式以患者为中心，医生协助护士制定完成肝癌患者术后早期离床活动宣教路径，全过程、全方位参与宣教指导，向患者及家属介绍快速康复有关的术后早期活动的意义、作用、效果、不良反应及注意事项，并提供咨询、答疑解惑及心理情感支持，对于解除患者对疾病的恐惧感可起到事半功倍的效果[13], 充分调动了患者及家属树立战胜疾病信心的积极性，并有效满足患者求知欲。本研究结果表明，干预组在术后3 d时的SAS评分较对照组有所下降，且出院前1 d时的SAS评分较对照组有显著降低(P<0.05)。

医护一体化宣教模式极大提高了护理服务满意度。医护一体化宣教模式以患者为中心，医生、护士协同为患者提供一体化宣教服务，护理组长通过质控对护理质量进行持续改进，强化了护理人员执行率，有效规避了部分护理人员执行力缺失的现象[14], 使患者获得更高质量的诊疗服务。同时，医护一体化宣教模式最大程度体现了人文关怀，延伸了优质护理服务理念[15], 得到了患者及家属对护理工作的肯定与好评。本研究结果显示，干预组患者对护理服务满意度显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，术后早期离床活动作为快速康复外科理念3大原则中不可或缺的部分，对于肝癌患者的术后康复有着极为重要的作用，但其实施需医护人员紧密配合才可保障有效性。医护一体化宣教模式通过优化健康教育模式，加强医护合作，使患者得到全程、规范、专业的康复健康指导，对于促进肝癌患者术后早期离床活动具有重要意义，值得在临床推广。随着多学科发展及亚专业化进程的加速，医护一体化健康教育模式的长效机制将逐步形成，并在其他疾病患者中得以应用。

[1] 赵荣荣, 邓永东, 袁宏. 236例原发性肝癌患者流行病学及临床特点分析[J]. 临床肝胆病杂志, 2016, 32(8): 1538-1542.

[2] 廖旭嘉, 张莉, 李巧云, 等. 医护合作模式在肝细胞肝癌术后患者早期离床活动中的应用[J]. 中国临床护理, 2016, 8(3): 230-232.

[3] 刘林, 许勤, 陈丽. 腹部外科手术后患者早期下床活动的研究进展[J]. 中华护理杂志, 2013, 48(4): 368-371.

[4] 郑秀萍, 邢小利, 张淑霞. 外科手术后患者早期下床活动的研究进展[J]. 中华现代护理杂志, 2017, 23(2): 282-286.

[5] 李佳, 刘怡素. 术后早期活动在肝癌肝叶切除患者术后加速康复中的应用[J]. 中华现代护理杂志, 2017, 23(6): 781-784.

[6] 秦冬岩, 岳崇玉, 杨红娟, 等. 医护一体化护理对肿瘤放化疗患者焦虑、抑郁情绪及生活质量的影响[J]. 中华现代护理杂志, 2016, 22(15): 2148-2151.

[7] 李巧云. 快速康复外科早期离床对促进原发性肝癌切除术后康复的研究[D]. 广州: 南方医科大学, 2014.

[8] 冯志英, 王建荣, 张黎明, 等. 住院患者护理工作满意度量表的研制[J]. 中华护理杂志, 2007, 42(1): 63-66.

[9] 李佳, 刘怡素. 术后早期活动在肝癌肝叶切除患者术后加速康复中的应用[J]. 中华现代护理杂志, 2017, 23(6): 781-784.

[10] 王还爱, 张景. 腹部术后病人不愿早期下床活动的原因分析[J]. 护理研究, 2002, 16(5): 291-291.

[11] 刘红, 陈茜. 老年肿瘤患者抑郁与生命质量状况调查[J]. 中华现代护理杂志, 2012, 18(31): 3746-3748.

[12] 李巧云, 张莉, 麦洁珍, 等. 量化康复训练法在肝癌术后早期康复训练运用效果分析[J]. 护士进修杂志, 2014, 29(18): 167l-1673.

[13] 汪娟, 尤振兵, 杨彩霞. 医护一体化护理干预促进食管癌患者快速康复的效果[J]. 中华现代护理杂志, 2012, 18(31): 3740-3743.

[14] 陈洪波, 刘义兰, 冯晓敏, 等. 三级甲等综合性医院护理缺失现状及其原因调查[J]. 护理学杂志, 2011, 26(6): 6-8.

[15] 张健, 邢燕, 徐静静, 等. 医护一体化为中心的优质护理服务模式在放疗科的应用[J]. 中华现代护理杂志, 2013, 19(23): 35-36.