从肝脾论儿童叛逆期睡眠障碍的中医学机制

欧亚娟 郭堃

摘要 儿童睡眠障碍多发于儿童叛逆期，此阶段正值儿童情绪波动大、心理变化突出，属情志不舒，情志致病，其病位多责之于肝，加之小儿“脾常不足”的脏腑生理特点，脾胃虚弱，气化不利，化源不足，或饮食积滞胃腑，胃气上逆，均可导致睡眠障碍，影响智力发育，又致情绪、行为、注意力等方面的问题，目前已被视为全球性的公共健康问题，值得我们结合“肝”“脾”二脏去辨证探究。

关键词 肝脾；儿童叛逆期；睡眠障碍

睡眠是人体大脑早期发育过程中的基本活动之一。尤其从出生到2岁的小儿睡眠时间约9500 h；在2～5岁小儿，每日睡眠时间占全天50%；整个儿童期和青春期每日睡眠时间占全天40%。正常睡眠可促进生长、恢复精力、消除疲劳，还有助于提高机体的免疫力，并与神经系统发育成熟有紧密联系。高质量睡眠对儿童体格生长、机体免疫及情绪和认知功能等都至关重要[1]。

睡眠障礙不仅会在一定程度上损害儿童的身体和心理健康，而且对患儿的家庭产生严重的不良影响，增加家庭和社会的负担。儿童睡眠障碍问题十分普遍，被视为全球性的公共健康问题。随着传统医学模式向生物一社会一心理模式的转变，睡眠心理学的确立，儿童睡眠已成为多学科、交叉学科、国际合作研究的新热点。我国儿童较西方同龄者睡眠问题更为突出，势必损害其健康成长和我国未来国民素质。儿童叛逆期是身心快速发展关键期，在此阶段，也非常容易出现睡眠问题，值得研究和探索。

中医学“不寐”最早见于《难经》。《阴阳十一脉灸经》最早对不寐病证进行描述，称之为“不能卧”。《黄帝内经》称不寐为“不得卧”“不能眠”“卧不安”“目不暝”等；《伤寒杂病论》中称之为“不得眠”“不得卧”等；叛逆期儿童睡眠障碍属于中医学不寐范畴，多与其生理特性相关，与肝、脾关系密切。从“肝”论儿童睡眠障碍

《素问·灵兰秘典论》中谓“肝者，将军之官，谋虑出焉”。肝为刚脏，体阴而用阳、肝喜条达而恶抑郁。肝之“体阴”，一是肝属脏，居下，故属阴；二是肝藏血，血属阴。肝之“用阳”，一是肝主疏泄，其气主升主动，动者为阳；二是病理上肝阳易亢。肝体阴而藏血，肝用阳主疏泄，不仅为肝主疏泄提供物质保证，而且调畅气机，维持血行。肝喜条达而恶抑郁，保持舒畅，才能维持肝脏正常疏泄功能[2]。因此，阴阳平衡、气血充足是人眠基础。而肝之阳盛阴衰、阴阳不交是睡眠障碍的基本病理。

处于叛逆期的儿童情绪往往难以自控，波动较大，心理变化突出，这也成为了叛逆期儿童失眠最常见的病因。而中医学认为，情志致病以气血功能失调为病机，其病位多责之于肝。同时小儿生理特点为“纯阳之体”和“稚阴稚阳”。“纯阳”指小儿生机蓬勃，“稚阴稚阳”形容小儿如初生之嫩芽，阴阳稚弱，倘保育不善则易得病。其生机蓬勃之象有如树木之逢春，其病情易变之象有如风的“善行数变”。《内经》称之“肝为风木之脏”，肝性刚强而主疏泄，调节气机，易于亢奋，故有“肝常有余”之说。因肝为刚脏，主动主升，情志亢奋而难以抑制，气郁化火，从而影响肝藏魂的功能，魂不内藏，神明被扰，亦可致睡眠障碍[3]。如《血证论》记载：“肝病不寐者，肝藏魂，若浮阳于外，魂不入肝，则不寐。”总之儿童叛逆期睡眠障碍生成其因不出肝气横逆，木火相扰，魂不守舍，扰动心神，所涉及从肝论治的证型中，肝郁气滞证、肝阳上亢证者居多，并以实证为主。

以肝为要，辨证论治：①肝郁气滞：肝主疏泄，肝气久滞，心神不宁而睡眠障碍甚则失眠。主要表现为少寐，多梦易醒、情绪难自控等。舌淡红，脉弦。治则为疏肝解郁、理气安神。方用柴胡疏肝散加减，药用柴胡、陈皮、香附等，临床随症加减。②肝阳上亢：肝体阴而用阳，若肝气郁结，阴不制阳，则肝阳上亢，上扰清窍则少寐。主要表现为情志过于兴奋，夜难入睡。舌红苔少，脉弦细数。治则为平肝潜阳，滋阴安神。方用天麻钩藤饮加减，药用天麻、钩藤、石决明等，临床随症加减。以“脾”论儿童睡眠障碍

脾主运化，脾为仓廪之官，后天之本。脾主运化，包括运化水谷和运化水液。运化水谷，即食物经脾消化、吸收后转化为水谷精微，脾将其上输归于心、肺，濡养组织器官。故称脾胃为“后天之本”“气血生化之源”。运化水液，即脾能吸收饮食水谷中多余的水液，并转输于肺和肾，转化为汗液、尿液排出体外。

脾主升清。脾运化水谷以升清为主，将水谷精微等营养物质，上输归于心肺，通过心肺的生理功能，化生气血，营养周身，故称“脾以升为健”。

中医学认为，脾为后天之本，气血生化之源，而小儿具有“脏腑娇嫩，形气未充”的生理特点，临床中尤以“脾常不足”最突出。儿童消化能力薄弱，运化不健全；生长发育迅速，脾胃功能常显不足；加之叛逆期性格倔强，喜食垃圾食品，饮食不节（洁）等均可致小儿脾胃虚损[4]。若脾胃虚损气化不利，化源不足，或饮食积滞胃腑，胃气上逆，均可导致睡眠障碍。

《灵枢·营卫生会》日：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”《灵枢·口问》日：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧。阳者主上，阴者主下，故阴气积于下，阳气未尽，阳引而上，阴引而下，阴阳相引，故数欠。阳气尽，阴气盛，则目暝，阴气尽而阳气盛，则寤矣。”反映了睡眠与觉醒取决于卫气阴阳的盛衰出入[5]，而脾胃运化水谷精微化生营卫之气，所以又间接反映出脾胃与睡眠的相关性。

《下经》曰：“胃不和则卧不安，此之谓也。”指胃气上逆喘息难以平卧，不是指失眠。《灵枢·邪客》云：“卫气者……昼日行于阳，夜行于阴……今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得人于阴……故目不暝。”可见脾、胃、大肠是卫气阴阳出入关键，后世医家常结合此来论述“胃不和则卧不安”。《灵枢·大惑》又云：“故肠胃大，则卫气行留久……留于阴也久，其气不精，则欲暝，故多卧也。其肠胃小……故少卧焉[5]。”此描述肠胃大小属于人体体质因素，可认为是广义的“胃不和”。

《诸病源候论·食伤饱候》中有“夫食过于饱，则脾不能磨消，令气急烦闷，睡卧不安”的记载[6]。

以脾为本，辨证论治：①脾胃虚弱，血不养心：《素问》记载：“气主宰人体阳气，血主宰人体阴气，气血失和则阴阳失调百病由生。”所以，只有脾胃处于健康状态，能够发挥其正常的生理功能时，才能够保证气血充足，保证人体的健康，如果脾胃功能失常，则会进一步影响血脉和利，导致心神失于濡养，从而发生睡眠障碍。治则为益气健脾，养血安神。方用归脾汤加减，药用人参、白术、黄芪等，临床随症加减。②饮食停滞，湿热蕴胃：饮食不节、宿食停滞，皆可影响脾胃气机升降，脾运化水液功能减退，从而酿生痰湿，上扰心神，而不寐。治则为清热化痰，和胃安神。方用温胆汤加减，药用半夏、竹茹、枳实等，临床随症加减。

肝与脾之间具有密切的联系，一方面两者都在血液的生成、储藏和运行过程中发挥了重要的作用，当脾处于健康状态，能够发挥正常功能时，则利于气血的产生，肝脏则可以正常发挥其储藏气血的功能，如果两者任何一个发生功能障碍，则使得气血的生成和储藏过程发生障碍。另一方面，肝之疏泄与脾之运化功能相互影响，若肝失疏泄，则会影响脾的运化之功[7]。二者都将对睡眠有一定的影响。

综上所述，叛逆期儿童睡眠障碍的主要中医病理机制为阴阳失调，与肝、脾关系密切，在治疗上重在恢复二者的生理功能和特性的稳定及相互之间动态平衡。现代社会情志抑郁、饮食不节已成为儿童睡眠障碍的主要病因，在进行药物调理同时，结合饮食调理，精神情志疏导，临床疗效显著。

参考文献

[1]王广海.我国学龄前儿童睡眠问题：特点、影响因素及行为干预[D].华东师范大学，2015.

[2]王思懿.裴媛教授从肝论治不寐经验总结[D].辽宁中医药大学.2015.

[3]马捷，李峰，宋月晗.从肝论治失眠的文献研究[J].中华中医药杂志.2012，27（4）：1080.

[4]庞俊香，王俊宏.王俊宏治疗小儿脾胃病经验[J]世界中西医结合杂志，2011，11（1）：906.

[5]明·马莳.黄帝内经灵枢注汪发微[M].北京：人民卫生出版社，1994.

[6]巢元方.诸病源候论[M].沈阳：辽宁科技出版社，1997.

[7]谭忠福.从肝论治失眠症[D].辽宁中医药大学，2012.