结外型小儿恶性淋巴瘤多发实质脏器累及伴骨髓浸润1例

上官中力

（浙江大学医学院附属儿童医院放射科，浙江 杭州 310000）

1 资料与方法

1.1 临床资料 患儿，男，5.5岁。不明原因反复腹部持续性钝痛3 d入院，伴双下肢乏力，头晕，无呕吐腹泻，次日出现发热。入院体检：神清，精神软，双侧颈部可及数枚肿大淋巴结，较大的约1.5 cm×2 cm，面色苍白，口腔黏膜完整，两肺呼吸音低，肝肋下5 cm，脾肋下未及，双足背略水肿，全身无皮疹及出血点。入院后血常规示：白细胞计数6.6×109/L，淋巴细胞39.4%，中性粒细胞49%，中性粒细胞绝对值3.23×109/L，红细胞计数3.79×1012/L，血红蛋白109g/L，血小板计数162×109/L，幼淋未见。凝血谱检查无殊。细胞因子流式测定:human IL-4 3.4pg/ml，human IL-6 22.1 pg/ml，human IL-10 14.9 pg/ml，炎性细胞因子稍有升高。肝功能示：总蛋白51.8 g/L，总胆红素8.4µmol/L，谷丙转氨酶186 U/L，谷草转氨酶61 U/L，谷氨酰转肽酶63 U/L，肌酐61.0 µmol/L，乳酸脱氢酶315 U/L。

MRI检查：肝脏增大，内见广泛大小不等类圆形长T1稍长T2信号块影[图1（1）、（2）]，DWI序列弥散高信号[图1（3）]，增强扫描中度不均匀强化[图1（4）]。脾脏不大，内见一圆形长T1稍长T2信号块影，信号欠均匀，边缘见环状稍短T2信号影[图2（1）、（2）]，DWI序列弥散高信号[图2（3），增强扫描肿块轻度不均匀强化[图2（4）]，胰腺形态如常，内见多发小结节样长T1稍长T2信号灶[图3（1）、（2）]，增强扫描中度不均匀强化[图3（3）]，DWI序列个别结节弥散高信号[图3（4）]，胰管未见扩张。双肾略增大，内见多发类圆形稍长T1稍长T2信号块影[图4（1）、（2）]，DWI序列弥散高信号[图4（3）]，增强扫描中度不均匀强化[图4（4）]，肾盏受压变形，肾柱不规则。腹部肠管肠壁未见明显增厚，腹腔内未见明显肿大淋巴结。双侧胸腔内可见少量积液。腰背部皮下脂肪层浑浊，部分肌肉内见长T2信号影。双侧髂骨及部分胸腰椎椎体内见多发斑片状长T2信号影[图5（1）、（2）]，髂骨DWI为高信号[图5（3）]。诊断：淋巴瘤或白血病浸润？肿瘤转移？

图1 肝脏增大，肝内多发类圆形长T1长T2信号灶，弥散高信号，中度不均匀强化

图2 脾脏不大，脾内圆形长T1稍长T2信号灶，弥散高信号，轻度不均匀强化

图3 胰腺多发小结节样长T1稍长T2信号灶，个别结节弥散高信号，中度不均匀强化

骨髓细胞报告：涂片骨髓幼稚细胞增生活跃，考虑为淋巴系细胞，比例占90%，幼稚淋巴细胞占1.5%，首先考虑淋巴瘤骨髓象。骨穿病理报告：骨髓增生极度活跃，有核造血细胞占90%，可见成片分布的幼稚淋巴细胞，急性B淋巴细胞性白血病考虑。白血病融合基因筛查提示白血病，流式细胞仪检测未提示异常。白血病微小残留病[MRD（20140618）]：白血病细胞残留MRD 0/200%；白血病微小残留病[（MRD（20140618）]：白血病细胞残留MRD 0/100 000%。经化疗后患儿情况缓解出院，临床诊断：恶性淋巴瘤伴骨髓浸润（B细胞型，Ⅳ期）。

图4 双肾略增大，内见多发结节样稍长T1稍长T2信号灶，中度不均匀强化

图5 双侧髂骨及部分胸腰椎内斑片状长T2信号灶，髂骨弥散高信号

2 讨论

淋巴瘤是一组发生于淋巴结和（或）结外部分淋巴组织及单核巨噬细胞系统的恶性肿瘤，结外型淋巴瘤首发部位在淋巴结外[1]，占恶性淋巴瘤的10%～15%[2]，在临床和影像学诊断中较少见，多属于非霍杰金氏淋巴瘤。病变多累及鼻咽、口咽、胃肠道和骨骼[3-4]，实质性脏器尤其胰腺、肾上腺等部位鲜有受累[5]。本例患儿以腹痛为首发症状，临床常见的胃肠道侵犯不明显，腹腔淋巴结未见明显肿大，全身大部分主要实质性脏器却首先受累，范围广泛，同时伴有骨髓、肌肉及胸膜的侵犯。结外型淋巴瘤继发胰腺淋巴瘤少见，文献报道国内至今仅十几例[6]，本研究发现本例患儿为目前发病年龄最小者。影像表现以多结节肿块为主，未见明显渗出，仅有少数病灶弥散受限，部分DWI上未呈现高信号的病灶考虑存在囊变坏死的可能，此表现在临床也很少见[7]。这与文献报道的以局限性胰腺肿块为主，多见于胰头部，其次为弥漫性渗出[8]的特点存在差异。肝脏及肾脏内亦表现为多结节肿块，脾脏病灶为单发肿块，病灶大体信号均匀，无瘤周水肿，有轻到中度强化，考虑因为具有共同的组织病理学改变，肿瘤的性质和本身的特征相同所致。DWI上肝脏、脾脏及肾脏肿块弥散受限明显，考虑由于肿块是以单一细胞为主的堆积而形成软组织团块，团块内细胞密集程度高，富含液体的间质成分少所致[7]。DWI可以很好地提示病灶，有文献报道效果等同于PET-CT[9]。

本病例同时侵犯了骨髓，幼稚淋巴细胞占1.5%，髂骨及部分胸腰椎内出现异常信号。骨髓细胞报告考虑淋巴瘤骨髓象，而骨穿病理报告考虑急性B淋巴细胞性白血病，白血病融合基因筛查提示白血病，诊断上存在矛盾冲突。最终结合临床及影像学检查诊断为恶性淋巴瘤伴骨髓浸润（B细胞型，Ⅳ期）。结合文献分析考虑：淋巴瘤和淋巴细胞白血病均起源于增殖分化过程中不同成熟阶段的淋巴细胞。由于淋巴细胞的发育成熟是个连续的过程，因此不同类型的淋巴系肿瘤在病理特征、生物学特性及临床表现上有时会有所重叠。如淋巴瘤易发生类似白血病样的骨髓转移，而白血病也可发生类似淋巴瘤样的局部浸润[10]。专家们常将骨髓肿瘤细胞是否超过20%来确定为淋巴瘤还是白血病，这个标准分化是人为的，存在主观性。目前研究认为B细胞型淋巴瘤有骨髓浸润时难与成熟的B淋巴细胞性白血病鉴别，二者均可表达有相对成熟的免疫表型及相同的融合基因，即使已存在骨髓浸润，此时均应诊断为B细胞型淋巴瘤[11-13]。病理形态学与细胞学可以初步区别肿瘤细胞的成熟程度，但不能鉴别局部组织原发（淋巴瘤）还是骨髓原发（白血病），因此临床-影像-病理三者结合，对准确诊断并制定合理的治疗方案非常重要。