单侧椎弓根螺钉联合单椎间融合器椎间植骨融合术治疗老年腰椎间盘突出症患者的临床疗效

陈 伟 黄明光 殷海东 冯杰荣 沈焕武

腰椎间盘突出症为老年人腰腿痛的常见原因，对于严重影响老年人生命质量而保守治疗效果不佳的腰椎间盘突出症患者，仍需手术干预。本研究就单侧椎弓根螺钉联合单椎间融合器（Cage）椎间植骨融合术治疗老年腰椎间盘突出症患者的疗效进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年6月至2015年12月顺德医院收治的30例老年腰椎间盘突出症患者作为研究对象，其中男16例，女14例，年龄60～77岁，平均（66.1±4.7）岁，病程6～8年。所有患者均为单个椎间隙病变，其中腰2/3间隙1例，腰3/4间隙4例，腰4/5间隙16例，腰5/骶1间隙9例。突出部位分类：中央型突出7例，旁侧型突出19例，极外侧型突出4例。其中，23例合并不同程度椎管狭窄或神经根管狭窄，7例合并腰椎不稳。本组患者中21例合并内科疾病，其中，合并高血压16例，2型糖尿病9例，轻度慢性呼吸系统疾病4例，2例既往有冠状动脉支架手术史，1例既往有脑梗死病史；合并单一上述疾病者12例，合并2种者7例，合并3种者2例。本组6例患者术前双能X线骨密度检查提示腰椎骨量减低，其中男1例，女5例。

1.2 手术指征及排除标准手术指征：疼痛症状严重影响患者生命质量，经长时间正规保守治疗无效甚至加重；症状、体征、影像学检查结果均符合单侧神经症状、单节段腰椎间盘突出。排除标准：患严重内科疾病不能耐受麻醉手术；仅需单纯摘除髓核者；严重椎管狭窄；重度骨质疏松；多节段病变并具有相应症状；严重脊柱侧弯；症状对侧解剖结构不完整（如峡部裂、二次手术等）。

1.3 手术方法所有患者均行单侧椎弓根螺钉联合Cage椎间植骨融合术，插管全身麻醉后患者取俯卧位，垫高胸部及骨盆，悬空腹部，保持腰椎生理前凸；透视定位、标记。常规消毒铺巾，病变节段腰后路正中切口，沿骨膜下剥离症状侧肌肉暴露所需术野；按标准分别向上、下椎体置入2枚椎弓根螺钉；咬除病变节段症状侧部分椎板、关节突关节并常规行神经根管减压，暴露症状神经根，并注意保护硬膜囊；分离、松解神经根，摘除压制神经的椎间盘组织，切开病变间隙纤维环，彻底清除椎间盘；刮除软骨终板，避免损伤骨性终板；安装椎弓根螺钉连接棒，适当撑开椎间隙；冲洗椎间隙，将切除的骨质剪成细小骨粒，植入椎间隙前部，再将合适大小装有自体骨粒的Cage斜行45°置入椎间隙；透视确定Cage位置满意后，松开螺钉尾帽使撑开的椎间隙自然回缩后适当加压后锁定；探查确认需要减压的各神经根松弛，固定螺钉、Cage；冲洗、止血、留置引流管，缝合伤口。

1.4 围术期处理合并高血压患者，术前控制血压在正常或轻度升高状态。合并糖尿病患者，术前需严格定时、定量进食，三餐前皮下注射短效胰岛素+夜间长效胰岛素控制血糖。对于长期服用阿司匹林类药物的患者，停药1周，围术期改为皮下注射低分子肝素，注意凝血功能情况。术前指导患者卧床行呼吸功能锻炼及肢体肌肉关节功能锻炼，指导卧床排便。术前半小时及术后3 d内静脉滴注抗生素预防感染。条件允许情况下指导患者佩戴腰围保护尽早下床活动，时间为术后 3～5 d。合并骨质疏松患者术前、术后均给予抗骨质疏松治疗。出院医嘱：腰部负重前严格规范腰围保护3个月，避免腰部过度负重及弯腰活动。

1.5 观察指标采用日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association,JOA）[1]下腰痛评分系统（29分）进行评估，并计算改善率及优良率，JOA改善率=（术后评分－术前评分）／（29－术前评分）×100%，改善率高于75%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，0%～24%为差。总优良率（%）=（优例数+良例数）／总例数×100%。定期复查X线胸片，观察有无内固定松动、断裂、移位等，根据 Suk标准[2]评估椎间融合情况。坚强融合：过伸过屈侧位X线胸片显示节段间相对活动度＜4°，有连续骨小梁通过融合节段；可能融合：过伸过屈侧位X线胸片显示节段间相对活动度＜4°，融合节段间可见部分连续骨小梁；不融合：过伸过屈侧位X线胸片显示手术节段间相对活动度＞4°，融合节段未见连续骨小梁通过。

1.6 统计学分析所得数据均采用 SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，手术时间80～140 min，平均（105.2±16.8）min；术中出血量90～200 ml，平均（138.5±33.7）ml；均无神经损伤、血肿形成及伤口感染等并发症发生。1例女性患者于术后第5天出现尿路感染、尿储溜，并发急性一过性血肌酐、尿素氮增高，予以留置尿管、积极抗感染治疗后痊愈。1例合并糖尿病患者出现伤口延迟愈合情况，伤口定期进行换药，术后4周伤口完全愈合。术后所有患者进行 12～24个月有效随访，平均（16.9±4.1）个月，均无螺钉松动、断裂、失效等并发症发生。2例女性患者于术后3个月内出现轻度Cage下沉、椎间隙高度下降，未引起不适症状，进行抗骨质疏松治疗，并嘱患者减少腰部负重，继续跟踪随访 Cage无进行性下沉，骨融合良好。术前患者JOA评分6～14分，平均（9.9±2.4）分，术后12个月为20～28分，平均（25.3±1.9）分，术后 12个月与术前比较差异有统计学意义（t=-24.057，P=0.000＜0.05）。JOA 改善率优 22例，良6例，可2例，总优良率为93.3%（28/30）。按Suk标准评定植骨融合：坚强融合29例，可能融合1例，融合率为96.7%。典型病例：女，65岁，腰3/4椎间盘突出合并腰椎不稳，见图1。

图1 典型病例(腰3/4椎间盘突出合并腰椎不稳)

3 讨论

老年人腰椎间盘突出症病程均较长，由于长时间慢性腰椎退行性改变，椎间盘退变水分丢失、弹性减退，椎间隙高度下降，椎体后方关节突关节增生肥大，黄韧带增厚、皱褶，关节囊、韧带松弛，腰背部肌肉松弛萎缩等综合性因素，使许多老年患者的临床症状及病理改变更为复杂，常合并神经根粘连、椎间盘钙化、椎管狭窄、神经根管狭窄及腰椎不稳等情况。单纯椎板开窗椎间盘髓核摘除术存在视野狭小、神经减压不充分等缺点，而过度减压还可导致手术节段医源性不稳、复发等风险发生。因此，有效的神经减压联合可靠的植骨融合内固定术是治疗复杂腰椎间盘突出症的可靠方法[3-4]。

老年患者常合并内科疾病，如高血压、心脏病、糖尿病等，本研究中 70%患者合并内科疾病，且合并两种及以上者并不少见，对于合并症围术期的处理也不可忽视，需积极处理后方可开展手术。基于老年患者合并多种疾病，在针对老年腰椎间盘突出症患者手术时，如何在确保手术效果基础上尽量减小手术创伤和缩短麻醉手术时间十分必要。传统腰椎双侧椎弓根螺钉技术具有固定可靠、脊柱稳定性良好、减压彻底等优点，但其手术剥离范围广、创伤大、手术时间长、出血多等缺点不容忽视[5]。自1992年Kabins等[6]报道单侧椎弓根螺钉内固定技术以来，单侧椎弓根螺钉技术已广泛应用于临床。研究表明，单侧椎弓根螺钉联合单Cage椎间融合术治疗腰椎间盘突出症生物力学稳定性良好[7]。与传统双侧固定相比，单侧固定具有手术时间短、创伤小、出血少和住院费用低等优点[8]，而在临床疗效及融合率等方面与双侧固定无明显差异[9]。还有研究显示，单侧椎弓根螺钉固定联合椎间融合术较双侧固定组邻近节段退变发生率较低[10-11]。但由于其暴露的局限性，对于巨大的中央型椎间盘突出伴钙化、双侧神经症状等需更广泛的神经减压患者不宜采用该术式。因此，对于老年腰椎间盘突出患者，在符合适应证条件下选择单侧椎弓根螺钉技术联合单Cage椎间融合术，能有效缩短麻醉手术时间、减少出血，降低手术风险；还能有效减小创伤，缩短术后卧床时间。

骨质疏松是老年人常见疾病，也是脊柱内固定手术失败的重要因素之一。本研究病例已排除重度骨质疏松患者，仍有 2例出现 Cage下沉、椎间隙高度下降，均为女性患者，其双能X线骨密度检查显示腰椎 T值为-2.5～-1，提示存在骨量减低。颜文涛等[8]、陈家麟等[12]的研究显示，采用单侧椎弓根螺钉固定时在融合器及螺钉上的应力较双侧固定高。陈志明等[13]的研究显示，单侧椎弓根螺钉固定需附加单枚融合器后方可重建融合节段的稳定性，并且表明单侧固定组融合器的应力峰值在各种状态下均高于双侧固定组，尤其在前屈及固定对侧屈曲时应力峰值最高。虽然，老年性骨质疏松患者采用钉道骨水泥强化技术可以增加螺钉把持力[14]，减小螺钉松动、拔钉及螺钉切割椎体风险，但并不能改变单侧固定时椎间融合器支撑作用对稳定脊柱的重要地位。融合器下沉原因主要与术中终板损伤导致松质骨暴露及患者骨质疏松导致终板塌陷等因素相关[15]，由于单侧固定时椎间融合器应力较高，所以老年性骨质疏松患者采用单侧椎弓根螺钉联合单Cage椎间融合术时可能比传统双侧固定存在更高的 Cage下沉、椎间隙高度丢失风险。因此，在针对老年人，特别是老年女性患者采用该技术时仍应谨慎。

综上所述，单侧椎弓根螺钉联合单Cage椎间融合术治疗老年腰椎间盘突出症具有疗效显著、创伤小、出血少、手术时间短等优点，但应充分考虑到老年腰椎间盘突出症的复杂性及老年患者自身疾病的多样性，重视围术期处理，严格把握其手术适应证与禁忌证方能取得满意的治疗效果。