某院抗菌药物综合整治对Ⅰ类切口手术预防用药合理性的影响

雷创杰

当今世界抗菌药物滥用的现象十分严重，耐药细菌肆虐。抗菌药物的不合理使用和细菌耐药问题已成为全球关注的公共卫生问题，如何合理的使用抗菌药物已成为各国必须解决的重要问题。我国是抗菌药物生产和使用大国，其不合理使用现象尤为突出[1]。世界卫生组织（WHO）对世界不同地区的监测报告指出，中国全国医院抗菌药物使用率高达74%，远高于国际水平[2]。更有研究显示，我国综合医院抗菌药物存在使用过多、使用不合理的现象，抗菌药物使用率有的达到了83.2%，两种抗菌药物联用甚至超过60%，抗菌药物的合理使用问题亟待解决[3]。

因此，为了促进抗菌药物的合理使用，原卫生部相继开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。先后发布了《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》，也制定了《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》对医院Ⅰ类手术切口围术期预防使用抗菌药物给予规范指导，2015年还重新修订了《抗菌药物临床应用指导原则》，强化了医院抗菌药物的规范管理[4-5]。为了进一步贯彻落实卫生管理部门的相关规定，提高医院抗菌药物使用的合理性，2016年汕头市潮阳区大峰医院（以下简称“我院”）通过加强合理用药的培训、加强病历医嘱处方点评以及行政干预等措施加大对抗菌药物的综合整治。现就我院加强抗菌药物专项整治活动前后，医院Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的情况进行总结对比，分析其对抗菌药物使用的合理性，探讨综合整治围术期抗菌药物合理使用中的实施效果。

1 资料与方法

1.1 资料来源统计汇总2014年1月至2017年12月我院Ⅰ类切口手术抗菌药物专项处方点评的数据，分别提取四个主要科室：普外科、骨科、泌尿外科、心胸外科，排除因术前或者术后感染而治疗性使用抗菌药物的病例。将加强抗菌药物综合整治前2014年1月至2015年12月的病例作为对照组，综合整治后2016年1月至2017年12月的病例作为干预组。其中，对照组共424份，男女比例为216:208，平均年龄（43.6±2.8）岁；干预组共 432份，男女比例为219:213，平均年龄（42.8±2.6）岁。两组病例患者的年龄、性别等差异均无统计学意义（均P＞0.05），数据具有可比性。

1.2 研究方法依照“国家卫生计生委抗菌药物临床应用管理数据上报系统”中《医疗机构Ⅰ类切口手术用药情况调查表（综合医院）》进行优化设计表格，记录患者各项情况，包括病历号、科室、年龄、手术医师、诊断、手术名称、手术时间、抗菌药物使用品种、给药时机、预防给药疗程等。根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》《卫生部抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》和中华医学会外科学分会制定的《抗菌药物在围术期的预防应用指南》等文件[5-6]对抗菌药物预防使用率、抗菌药物品种选择、预防给药疗程等方面的合理性进行统计分析对比。

1.3 统计学分析采用 SPSS 20.0统计软件，对获得的资料数据进行分析，计数资料以百分比表示，采取χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抗菌药物预防使用率提取四个科室的Ⅰ类切口手术病例共856份。其中加强综合整治前424份，379份有预防使用抗菌药物；整治后432份，有208份预防使用抗菌药物。抗菌药物使用率从干预前的89.39%下降到干预后的48.15%，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体各科室的抗菌药物预防使用情况见表1。

表1 加强综合整治前后各科室抗菌药物使用情况

2.2 抗菌药物品种选择情况分别对预防使用抗菌药物的Ⅰ类切口手术病例进行分析，其中对照组379例，干预组 208份。我院预防使用抗菌药物品种主要包含6大类15个品种，两组均以头孢菌素为主，均未存在联合使用抗菌药物的情况。加强综合整治前，预防用抗菌药物品种选择多且不规范，整治后使用有循证医学依据的抗菌药物的比例明显上升。具体品种选择情况见表2。

2.3 预防用药时机与用药时间对照组379例预防使用抗菌药物中只有95例给药时机在术前0.5～1.0 h，占25.07%。而干预组的208例中有162例给药时机符合要求，占77.88%。与对照组比较，干预组在给药时机与预防用药时间合理性方面均有明显提高。见表3。

表2 加强综合整治前后抗菌药物品种选用情况

表3 加强综合整治前后预防用药时机与用药时间比较

3 讨论

根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》，对于Ⅰ类切口手术手术部位无污染，通常不需要预防使用抗菌药物。但是，在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。预防用药时机应在皮肤、黏膜切开前0.5～1.0 h内或麻醉开始时给药，万古霉素或氟喹诺酮类等由于需要输注较长时间，应在手术前1～2 h开始给药。Ⅰ类手术的预防用药时间不超过 24 h，心脏手术可视情况延长至48 h[5]。目前，临床针对Ⅰ类切口围术期抗菌药物的应用存在如无指征预防用药、药物选择不当、给药时机不合理、用药疗程偏长等问题。抗菌药物的不合理使用不仅会增加患者的用药费用，加重病情，同时还会造成医药资源的浪费，更重要的是易导致预防用药的失败，从而增加细菌的耐药以及药物不良反应的发生。所以，临床针对合理应用抗菌药物的管理一直是医院管理中的难点，加强抗菌药物的管理关乎民生民事，也关乎医院形象及发展。

我院在 2016年加大对抗菌药物的综合整治力度，主要通过以下措施：①加大宣传培训。首先，重新制订相关制度及细则：根据卫生管理部门发布的《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》等文件，重新制订本院的《抗菌药物临床应用实施细则》，细化抗菌药物的管理制度，印发至各个临床科室，并且要求医务人员深入学习，认真贯彻落实。成立抗菌药物专项管理小组，制订《抗菌药物专项整治活动实施方案》。其次，加强对医务人员的培训与考核：多次举办讲座和培训班，组织临床医师进行抗菌药物相关管理制度以及知识的培训，并进行考核。②加强药学干预。医院成立抗菌药物专项点评工作小组，加强病历医嘱处方点评力度。临床药师每月抽取Ⅰ类切口手术病历进行专项点评，主要对预防用药指征、药物选择、预防给药时机、给药疗程以及联合用药等几个方面进行点评监控。另外，安排临床药师参与临床查房工作，深入病区开展抗菌药物合理使用的宣教，参加科室抗菌药物使用的讨论及交流，临床药师通过分析总结各个科室在抗菌药物使用过程中存在的问题，然后与科室主任进行沟通交流，同时提出合理化的使用建议。③强化行政干预。医院将抗菌药物作为医院药占比调控的重要管理品种，同时成立抗菌药物临床应用管理领导小组，小组每月召开会议，分析医院抗菌药物的使用情况，对抗菌药物的不合理使用情况进行公示，对问题突出的重点难点科室与科主任进行程诫谈话，并进行相应的惩罚，将分析结果作为医师定期考核、绩效考核和年终评优的重要指标。

经过两年的加强抗菌药物综合整治，我院Ⅰ类切口手术预防用药合理性得到了显著提升。从本研究结果可以看出，抗菌药物使用率从整治前的89.39%下降到整治后的48.15%；品种选择也趋于规范，使用有循证依据的抗菌药物的品种，从整治前的 5.01%提升到了整治后的43.27%；给药时机的合理率从之前的25.07%提升到整治后的77.88%，总的预防给药时间从原来的 68.32 h下降到整治后的26.36 h，给药时间的符合率也明显提高。这充分表明了我院加强抗菌药物管理采取的各项综合干预管理措施行之有效，不但能显著提高抗菌药物的合理使用率，减少不合理用药的发生率，而且还能缩短患者平均住院时间，降低医疗费用，减少抗菌药物的滥用。通过对比此次综合整治并结合医院的实际情况，采取标本兼治的方法，医院多部门协作，发现问题并及时整改，进一步加强对抗菌药物临床应用的监管，取得了较好的成效。

除此以外，我院的抗菌药物综合整治也能为临床药师更好地服务于临床和患者提供了一个新的工作模式，为提高我院临床合理用药管理水平奠定了坚实基础；同时，还能为医院辅助用药等的管理提供参考，以及为医院单病种临床路径的设计及降低单病种费用等提供管理依据，具有重要的现实意义。医院应继续深入开展，建立长效机制，进一步提高医院的临床合理用药水平，保障患者的健康权益和用药安全。