居家养老服务购买机制的实践检视与路径建构——基于N市J区的实证分析

肖 靓

（西华师范大学政治与行政学院 四川南充 637009）

居家养老模式的优化是我国养老服务体系健全过程中的关键一环。“在我国，居家养老服务从早期的仅仅指老人生活的地点在家中逐步过渡到由社区为居住在家中的老人提供服务”［1］，包括上门服务和日托服务。在居家养老服务中建立政府购买服务制度，既是巩固居家养老基础性地位的一种行之有效的做法，也是推动居家养老服务制度化发展的一次影响深远的创新［2］。

关于政府购买居家养老服务，具有代表性的释义是指政府与民间组织之间就居家养老服务的购买问题签订一定的合同，作为契约双方，由政府出资，民间组织运作，由其负责管理并提供服务，然后，政府通过一定的方式对购买的服务进行评估并确定是否付费，从而保证老年人居家养老的质量，满足老年人的基本物质与精神生活需求［3］。结合前人观点，政府购买居家养老服务即为政府以向社会养老组织购买服务的方式，组织实施居家老人所需求的服务事项，并根据服务评估结果进行付费。养老服务供给由政府统包统揽转向购买，打破了单由政府提供养老服务的局面和政府垄断的单一供给模式。

目前，N市J区主要通过引入市场竞争机制，向养老行业的社会组织购买居家服务，改善养老困难局面。本文以N市J区为研究范围，阐释了此举的必要性，系统分析了该区购买居家养老服务的现状，最后探讨了此举的优化路径。

一、J区购买居家养老服务的必要性

（—）人口老龄化形势严峻

据J区民政局提供的资料，截至2017年第二季度，J区户籍总人口为650876人。具体情况见表1。

表1 四川省2017年第二季度社会养老服务发展监测指标体系表

资料显示，J区60周岁及以上户籍老人占户籍总人口的17%，表明J区早已进入老龄社会，养老需求迫切。值得注意的是，80周岁及以上户籍老人占老龄人口比重较大，高龄化现象明显。并且60周岁及以上的农村五保老人、低保家庭老人比例较大，农村养老问题突出。

人口老龄化形势紧逼，老人自身的养老压力和子女的赡养压力不断增加，养老难题不容小觑。地方能否处理好养老难题，关系着地方的社会稳定与经济发展。J区政府的举措顺应了当前局势需要，利于缓解养老服务供需矛盾和弥补其他养老模式的不足。

（二）其他养老模式的不足

1.家庭养老

在我国，传统的养老模式就是家庭养老，但这种传统模式正面临着较大挑战。一方面，家庭结构小型化正逐渐削弱家庭养老承载力。随着社会的发展和变化，中国家庭结构正朝着倒金字塔形发展，老年人越来越多，年轻人越来越少，很多家庭在赡养老人方面感到不堪重负［4］。当前，该区独生子女家庭普遍存在。独生子女照料父母的机会成本随着人力价格的上升而不断上升，导致年轻一代赡养老人的压力不断增大。另一方面，当地年轻劳动力外流降低了家庭养老支持力。子女或远嫁（定居）他地，或外出打工，没有精力和时间回家照料老人。尽管外出务工子女能更多地从经济上支持自己的父母，但由于子女不能常年陪伴左右，父母的生活照料和精神慰藉仍会因此而受到影响。

2.机构养老

机构养老是一种需要交付一定服务费以获得相应护理、食宿等的养老模式。由于养老机构的局限和老人的排斥心理，该区入住养老机构的人数并不多。据了解，该区有养老机构41个，包括养老院、敬老院、老人福利院、老年公寓等。其中公办养老机构27个，床位1840张；民办养老机构14个，床位2466张。①可见该区养老机构总量少，可容纳的老人人数不多。并且民营养老机构的市场空间受限，养老资源分配不合理。部分养老机构还存在建设不完善、设施不齐全、管理落后、护理人才短缺等问题。

另外，对于机构养老，大部分老人有排斥心理。一方面，很大一部分老人家庭观念重，认为自己有子女，不需要或不愿意离开家庭。另一方面，住养老院将会有一大笔开销，老人或没有能力支付这笔费用，或即使有，也不愿意把钱花在养老院。

总之，在人口老龄化加速，家庭养老功能日益弱化，机构养老成本高、普适性差的背景下，居家养老是减轻养老负担，满足多元化养老需求的理性选择。而居家养老服务市场化，可优化居家养老服务供给方式，完善居家养老模式，缓解养老供需矛盾，提升老人晚年幸福感。所以，全面推进政府购买居家养老服务刻不容缓。

二、J区政府购买实践

（一）J区政府购买情况

2015年，J区政府启动购买居家养老服务工程，由机构上门为本区符合条件的老人②提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等服务。具体养老服务事宜由J区民政局负责。2016年，J区民政局根据《中华人民共和国政府采购法》，通过公开招标方式，确定购买某社会组织③提供的居家养老服务。该服务中心能够成为购买对象，在于其丰富的服务经验、公认的服务质量、专业的服务团队、敬老敬业的企业文化和完善的场所设施等。双方就各自的权利义务、服务项目、服务费用、资金拨付、服务效果监督等内容协商签订了书面协议。民政局作为购买方，服务中心作为购买对象，两者相互独立，后者接受前者监督。

（二）社会组织服务情况

服务中心提供的养老服务范围覆盖城市和农村两部分，共31个乡镇。全区符合标准的30730名老人都将享受到政府购买的每人每年300元的上门服务。服务中心以上门服务为核心，以站点服务为辅助的方式开展服务。开展服务之前，服务中心根据设施、物力储备情况、员工信息和老人信息，合理制定服务计划，下达派工单。服务完成后，填写服务登记表，登记表内容涉及服务对象、服务时间、服务项目等。登记表上，由老人签字（盖手印），也需要服务人员、陪同干部签字确认。服务过程中的影像资料和汇总后的登记表会作为考核资料，上报民政局。

（三）服务监督情况

监督途径包括内部监督和外部监督。内部监督是指服务中心的定期回访。服务中心以抽查服务情况的方式，来完成内部人员的工作考核和搜集老人需求信息，从而进一步提升服务水平。外部监督则以每季度或每年年底的验收为主。验收主要是对服务效果进行评估，通过入户走访、老人满意度问卷调查等形式。验收人员由民政局内部人员组成，尚未涉及第三方评估主体。验收结果将作为资金拨付的依据，验收合格，资金全额拨付；若不合格，则依据合同规定，进行部分扣除。总的来说，该区对购买的居家养老服务的监督属于事后监督，具有一定的滞后性。

三、J区购买居家养老服务现状

（一）J区购买居家养老服务取得的成效

1.服务对象——老人

服务中心根据老人人数和需求，协调安排服务人员和服务时间，让每位老人及时享受到了各种服务，解决了老人的困扰。截至2017年6月底，已有一半左右的老人（目标数30730人，完成数16594人）享受到政府购买的居家养老服务。到2017年年底，申请到服务的老人（未包含死亡和新增的老人）基本上都享受到政府购买范围内的服务。总的来说，老人的基本需求都得到了满足，项目整体的满意度较高，社会效益好。在接受服务过程中和服务回访时，老人对这种养老服务模式都表示肯定，自己的晚年生活不再有后顾之忧，同时也减轻了儿女的负担。

2.服务购买者——政府

在居家养老服务市场化之前，政府在养老服务保障中统包统揽。在工作任务重的情形下，效率非常低下，老人的服务需求无法满足，养老服务工作的开展举步维艰。

如今，政府从统包统揽转向购买养老服务，创新了养老服务供给方式，弥补了政府在养老服务供给上的缺陷。整体上，养老服务工作开展较为顺利，减轻了政府工作量、减少了政府工作压力，降低了养老服务的供给成本，提高了养老服务的供给效率。同时，政府外包养老服务，能有效推进政府职能转变，实现职能优化。另外，政府从养老服务中释放出来的人力也可以开展其他方面的工作。

3.服务承接者——社会组织

服务中心承接养老服务，利于实现社会价值和自我价值。一方面，相对于政府，服务中心在提供服务方面更具优势。服务中心以老人需求为导向，充分利用专业优势，整合多方资源，为老人提供专业化、多样化、个性化的服务。目前，在承接的服务范围内，服务中心能高效地完成上门服务。

另一方面，服务中心获得了发展壮大的机会。其一，服务中心的出色服务，使组织信誉、名望显著提高。其二，服务中心的运行资金不成难题，能够吸引更多的投资商进行融资，贷款融资也相对容易。其三，能够吸引更多优秀、专业的人才。

（二）J区购买居家养老服务面临的困境

政府购买固然是一种良好的养老服务供给方式，但其运作机制还很不成熟，存在的问题也在具体实践中逐渐暴露出来。

1.政府责任缺失

意识方面，政府（民政局）相关负责人员责任意识不强，尚未认识到服务中心承接养老服务的供给，并不是政府责任的转移，只是服务的供给方式发生了改变。

工作方面，认识的偏差导致了散漫的工作状态。对居家养老政策缺乏解读，没有切实的地方性方案；服务对象审核工作缺位，老人名单不够精准；对该项工作的重视程度不够，从招投标到合同签订持续时间过长；唯有每季度或每年年底的验收评估，服务过程中的监督缺失；对合同责任义务履行不够，资金拨付超过约定期限；对服务中心没有提供任何资金、场所的帮助；对服务中心的一些建议不予以重视与采纳。

2.社会组织发育不成熟

一方面，处于稚嫩、被动状态。其一，资金来源渠道狭窄，运营压力大。其二，服务中心对政府具有依赖性，不够独立。其三，服务中心唯一，具有垄断性，市场竞争力不大，使得服务中心对服务质量的改进不够积极主动。其四，内部管理不够规范，部分规章制度停留在理念传达层面，需加大落实力度。另外，服务中心在各个社区没有固定的工作点，服务成本较高，对服务效率也有所影响。

另一方面，服务水平专业化程度低。服务人员学历多为高中，本科及以上较少，下岗工人占一定比例。由于下岗工人以前从事的工作跟服务中心的工作存在很大区别，虽有参加服务中心开展的基本业务技能培训，但服务队伍整体服务水平不高。再加上服务工作的工作强度和工资不高，很难吸引专业的优秀人才。长期以来，服务中心缺乏专业性较强的服务人员。低水平的专业能力难以满足高标准的服务需求。

3.考核评估缺乏合理性

评估机制是确保政府购买养老服务有效实施的重要环节，它主要从需求评估、过程评估、结果评估三个方面实现对政府购买居家养老服务的功能嵌入［5］。但该区不够重视需求评估和过程评估，仅仅关注成效评估。在服务前，未对老人的需求进行综合评估。在服务过程中，民政局没有派专门的工作人员进行现场指导、督查。只在验收阶段，对服务效果进行考核评估。

总之，该区对居家养老服务的评估处于初始阶段，对第三方参与评估的制度安排仍在探索之中，甚至未涉及到第三方评估机构。该区的评估以政府主导型评估为主，即政府（民政局）内部职员对服务效果进行常规检查和评估。且存在验收组员并非长期负责此项工作的人员的情况。验收成员对政策不够了解，对养老服务工作不熟悉，专业程度不够；态度上不够亲民；主观性较大，不够规范；趋于形式，有走过场的情况存在。

4.项目存在局限性

一方面，项目经费不足。“政府购买的公共服务目前尚未纳入预算管理的范围，各级政府向社会组织购买的服务资金来源不固定，随意性较大”［6］是普遍存在的现状。J区政府购买居家养老服务经费主要靠专项资金和部分地方财政投入，缺乏制度化的财政预算安排。由于专项资金省市县配套，真正划到区上的资金很少，再加上地区经济欠发达，地方财政薄弱。资金投入不足导致政府购买力很弱，从而能够受惠的老人也较少，政府购买范围之外的养老服务有效供给不足。

另一方面，服务内容多变，不完善。服务内容始终处于变化之中。其一，不断更替的负责人对服务内容存在认同上的差异。其二，居家养老处于探索阶段，政策上的变化也会使服务内容发生变化，服务中心也常陷于被动。例如，老人要求的精神文化方面的某些服务，合同里并未涉及，而这样的服务供给是否有效存在争议，且不利于后期验收。另外，服务内容不完善，居家养老服务需求与供给之间存在一系列矛盾。例如，供给单一性与需求多样性间的矛盾、供给同一化与需求个性化间的矛盾、供给的低专业化与需求的高专业化间的矛盾等［7］。矛盾之所以存在，在于没有依据老人实际困难和多元化需求合理设计服务项目。

四、政府购买居家养老服务的优化路径

政府购买作为一种新的养老服务的模式，无疑存在不完善的地方，需要更多的改进。下面主要从政府（民政局）、社会组织、第三方评估机构三个角度探讨优化购买居家养老服务的途径。

（一）服务购买者——政府

政府能否正确定位自己的责任是此模式能否持续发展下去的关键。“政府在购买服务的过程中，实现的是职能的转变，但是政府职能转变不能简单地等同于政府在福利领域责任的收缩或者退出，而是要承担起更大的责任”［5］，不能把属于公共服务的养老服务供给完全推给市场。政府现在不用大包大揽，更多的是要在政策规划、财力、监督和人才培养等方面发挥主导作用，并依法加强对养老服务行业的社会组织的监督。另外，政府（民政局）与中标机构应建立良好合作关系，加强政府（民政局）与中标机构之间的信息对接和工作衔接。

1.鼓励社会组织参与

其一，简化审批程序，依法对符合条件的社会组织设立许可。其二，加强养老行业市场监管，营造公平竞争的市场环境，保证社会组织的生存和发育空间。其三，落实税费优惠政策，对非营利性养老组织免征营业税、城镇土地使用税、企业所得税和有关行政事业性收费等，减轻组织运营压力。其四，支持社会组织依托社区日间照料中心开展服务，充分利用日间照料中心的设施和场地。社区日间照料中心由政府拨钱或居（村）委会自己出钱置办，但社区缺少资金和服务人员，日间照料中心多处于闲置状态，造成了资源的浪费。若能使两者相结合，服务内容将更加丰富，服务质量会有所提高，老人的满意度也会提升。

2.拓宽资金渠道，完善投入机制

地区政府需要根据当地经济、社会发展状况和老人数量增长情况，建立长期稳定的养老经费投入保障机制。完善和落实鼓励政策，引导各种社会资本投入养老服务事业，倡导社会各界对养老服务事业进行慈善捐赠，形成财政资金、社会资本、公益基金等多元结合的投入机制，提升居家养老服务覆盖率。同时，防止其他民生工程挤压养老服务经费。

3.服务对象识别工作应公平、公正、公开

精准识别服务对象是服务工作有效开展的前提。各级负责部门必须严格把关，完成对象识别工作。在初审阶段，为避免因信息不对称存在的虚假申报，村（居）委会须重视入户调查、民主评议和评议结果公示环节。在审核阶段，乡镇和街道办要入户核查家庭情况与材料的真实性，并公示审核结果。在审批阶段，区民政局审批完成后，需及时公示最终名单，以保证每位利益相关者的知情权。

另外，服务对象识别工作的后期动态管理尤为重要。可以成立专门的管理小组，定期识别服务对象是否健在、居住地是否有变等，及时更新老人信息，把不符合享受服务的老人筛选出来，把符合条件的老人加入政府购买服务的对象之列。

4.重视养老服务人才队伍建设

其一，推进养老相关专业建设，大力培养老年医学、营养、心理学等方面的人才。并辅之以专业服务人才引进机制。其二，建立以品质、能力和业绩为导向的职称评定和技能等级考核机制，拓展护理员的职业发展空间。实施护理员培养培训计划，使每位护理员每月都得到至少一次专业培训。其三，选拔优秀服务人员，提供落户、住房保障、子女就读等方面的政策优待。其四，提高养老服务人员的薪资标准，逐步建立薪酬正常增长机制。另外，设立相应的激励机制，鼓励社会工作者、社区工作者和志愿者参与养老服务，丰富养老服务主体。

（二）服务承接者——社会组织

1.社会组织应主动发展壮大

社会组织作为政府购买对象，上门服务提供者，应看到自身建设与完善的重要性。在宏观上，可设立连锁化、综合性经营发展目标，成为管理规范、服务标准的模范企业。具体来说，养老社会组织可结合医疗、养生、文化等服务，丰富养老服务项目，进行全面发展。例如，为实现健康养老，养老社会组织应积极与医疗机构对接，为老人提供便捷的医疗服务，也应凭借自身具备的技术、信息、专业人才优势，致力于为老人提供专业化的护理和保健。总之，社会组织应尽可能提高服务供给能力。

2.完善机构内部服务网络系统

依托社区，以失能、独居、空巢老人等为重点，建立内部的老人信息系统、呼叫服务系统和应急救助系统，推进这些系统在城市社区全覆盖、在农村地区扩大覆盖面，方便机构及时向老人提供助餐、助洁、助行等服务。例如，利用互联网技术，开发居家养老服务APP或公众号，设置呼叫服务、远程提醒、动态监测和记录等功能。

3.提高服务队伍的专业化程度

一方面，引进专业人才。从源头处，解决专业水平低的难题。另一方面，定期组织服务人员进行专业培训，不断提升专业水准。根据服务人员的特长，采取针对性的专业知识和技能培训，按培训技能考核的等级从事相应等级的服务，做到持证上岗。总之，社会组织应致力于建设一支道德水平高、服务意识强、专业化程度高的服务队伍。

（三）服务评估者——第三方评估机构

1.完善第三方评估机构的综合信息系统

完善第三方评估机构的综合信息系统，以便选择合适、专业的评估机构。这对评估机构的资质提出了更高的要求。第三方评估主体的资质方面，可以考虑从独立性、专业性、权威性三个维度细化资格条件［8］。独立、专业、权威的第三方评估主体能够保证评估结果的客观性、公正性。所以，第三方评估机构必须独立于政府机构，且必须具备高素质和多元性的团队、科学的评估技术和程序以及具有公信力的研究经验，以保证其专业性和权威性。另外，第三方评估机构、政府与社会组织三者之间要杜绝任何私利的存在。

2.评估指标科学化，进行动态性评估

动态性评估监督须贯穿于政府购买服务全过程，事前、事中和事后评估缺一不可。同时，设置科学的评估指标也尤为重要。

事前评估包括投标组织综合评估和老人需求评估。这两方面评估是政府选择最佳服务组织与合理设计服务项目的前提。投标组织综合评估的关键在于其服务能力评估。服务能力可从运营状况、内部管理制度、服务流程、服务队伍、服务经验等方面进行全面客观的评估。老人需求评估则对完善服务项目很重要。好的需求评估能够提供信息，进而对问题做出有效描述，从而防止项目提供不适当的或不被需要的服务［9］。第三方评估机构可通过入户考察，了解老人的多样化、个性化的需求，并制作、填写分类的需求信息表，以此作为民政局服务项目设定的依据。

事中评估是对服务的提供过程进行的评估，涉及何时提供服务、怎样提供服务、服务是否及时、服务态度怎样、服务水平如何等。对服务过程进行监督与评估，才能让服务结果的事后评估更加规范。

事后评估即对服务效果进行评估。采取随机抽查的方式，对享受服务的老人进行入户访谈和满意度问卷调查。不可忽视的是，在服务效果验收评估时，对未列入服务项目的服务（老人额外要求的服务），应予以客观的评估，不应完全否定。这对于服务项目的完善起着一定作用。

政府购买居家养老服务是适应时代要求和符合我国国情的一种养老服务供给方式，体现了公共服务领域政社的良性互动，利于实现政府与社会组织在公共服务供给方面的协作共治。但我国政府购买居家养老服务处于探索阶段，尚未制度化、规范化，还需在实践探索中不断完善，理清政府（民政局）与社会组织的责任定位，引入服务成效第三方评估、重视服务人才的培养等尤为重要。

注释：

① 数据通过后期整理访谈资料获得。

② 服务对象范围：60周岁以上城镇三无老人、散居农村五保老人，城乡低保对象中的80周岁以上老人和60周岁以上失能老人、残疾老人、空巢老人。确认流程：老人向户籍所在地的村（居）委会提出申请并提交相关材料；村（居）委初审，把符合申请条件的名单上报乡镇或街道办；乡镇和街道办审核初审结果，汇总填具统计表，连同申报材料一并上报区民政局；区民政局审批完后，将最终名单发返乡镇和街道办。

③ 该服务中心2012年组建，民营公司，属于非盈利机构，专门从事社会养老、居家养老。