互联网医疗：从规矩出方圆

国家承认互联网医疗和互联网医院的合法性，这是之前没有过的。

政策强力推动下，沉寂两年的互联网医疗迎来规范发展新机遇。

4月28日，国务院办公厅发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（以下简称《意见》），对行业关注的互联网医疗发展边界和方向作出界定。

《意见》明确，允许依托医疗机构发展互联网医院。医疗机构可以使用互联网医院作为第二名称，在实体医院的基础上，允许在线开展部分常见病、慢性病复诊，允许医师在线开具部分常见病、慢性病处方。

尽管政策更多是对实践的认可与规范，并未超出预期的突破，但在医疗信息化专家、中国医药信息学会电子病历专业委员会副主任委员陈金雄看来，其意义不可谓不大。

“国家承认互联网医疗和互联网医院的合法性，这是之前没有过的。明确以实体医疗机构为依托为患者提供线上服务也是很大的进步。”陈金雄表示，医疗机构开设互联网医院是大势所趋，随着配套政策等进一步完善，互联网医疗会呈暴发性增长。

顶层设计既出，配套政策已被提上日程。国家卫生健康委员会医政医管局副局长焦雅辉在新闻发布会上表示，国家卫生健康委员会将研究出台关于互联网医院的管理办法等配套文件，对“互联网医院”进行界定，明确互联网医院登记注册流程等。

互联网医院扎堆的宁夏作出了表率。5月8日，银川互联网医院监管平台正式上线运行，通过“自动核查预警+人工干预方式”对互联网诊疗平台的运营合规性、医院资质、医生信息备案及在线问诊、分诊、处方开具、会诊、病历书写、药品配送等核心业务作出实时监督和管控。

政策明确了国家支持“互联网+医疗健康”发展的鲜明态度，沉寂两年的互联网医疗迎来规范发展新机遇。

互联网新业态渐成

政策的核心是鼓励医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式。

为此，《意见》重点强调要通过发展“互联网+”医疗服务、创新“互联网+”公共卫生服务、优化“互联网+”家庭医生签约服务、完善“互联网+”药品供应保障服务、推进“互联网+”医保结算服务、加强“互联网+”医学教育和科普服务、推进“互联网+”人工智能应用服务等健全“互联网+医疗健康”服务体系。

实践层面，上述七方面的内容早有深入探索，医疗机构在“拓展医疗服务空间和内容”方面走得远比想象的要远。

悄无声息间，互联网医疗构建的新医疗业态正在形成。

过去几年，为数不少的医院通过APP、微信等为患者提供预约挂号、移动支付、诊间结算、在线检查检验结果查询、导医、健康信息推送等服务。

院际层面，则多建立起了远程医疗网络。如自2013年以来，中日友好医院利用远程医疗网络累计在北京市朝阳区东部医联体内完成放射、心电图、24小时心电监测远程会诊4957例，通过转诊平台上转专科疑难疾病2697例；自2016年专科医联体成立以来，累计完成疑难危重症转诊2500余例、远程会诊985例、远程培训17期次，累计服务96万人次。

为使互联网医疗更具系统性和影响力，部分医疗机构索性推出了互联网医院。2016年2月，浙江大学医学院附属第一医院推出“浙一互联网医院”，开设血液病科、消化内科、肾脏病、皮肤科、肝胆胰外科等十几个专家门诊。一周年时，其共服务10123名患者，接受了9774次名医线上问诊、5670次专科会诊。

国家远程医疗与互联网医学中心主任卢清君告诉《中国医院院长》，类似浙一互联网医院的模式会成为趋势，浙一互联网医院就像医院的一个科室，法人主体是实体医院，医院可以利用这个平台拓展效率，把闲置的资源利用起来。对患者来讲，有实体医院做依托，可以最大程度减少误诊。

围绕在线诊疗，互联网医院延伸出了线上付费、检查预约、床位预约、药物配送、慢病随访等服务，构成了完整的闭环。《意见》对这些服务持明确鼓励和支持态度。

如《意见》提出，对线上开具的常见病、慢性病处方，经药师审核后，医疗机构、药品经营企业可委托符合条件的第三方机构配送。可以预见，随着政策放开，第三方药品配送将会变得越来越普遍。

在大健康观念下，互联网将在家庭医生签约服务、公共卫生服务、健康管理和健康教育方面发挥更加重要的作用。武汉市中心医院副院长杨国良告诉《中国医院院长》，互联网医疗的一大患者群其实是健康人群，互联网医院可为其提供健康指导和咨询建议。

“从武汉市中心医院网络门诊情况来看，大约有50%～70%的患者可以通过网络医院解决部分健康咨询及复诊问题，这节省了患者在时间和交通等方面的支出，也节省了医院有限的线下医疗资源。”杨国良说。

第三方机构的选择

互联网医疗的发展很大程度上有赖于技术的推动，但技术并非医疗机构的主业，技术来自企业。

目前互联网医院主要有两种形态，一种是实体医疗机构主导的互联网医院，另一种是互联网企业主导的技术平台。《意见》对前者着墨颇多，对后者发展并没有给出明确态度。只是简单一句：支持符合条件的第三方机构搭建互联网信息平台，开展远程医疗、健康咨询、健康管理服务。

第三方机构应该符合什么条件，尚不清楚。但可以明确的是，互联网企业搭建的第三方信息平台必须要依托线下实体医疗机构才能开展在线诊疗服务。

互联网企业是互联网医疗不可或缺的重要力量，在政策限制下，其到底该如何与医疗进行亲密接触？

陈金雄表示，互联网医院首先是一个合法的医疗机构，互联网企业既没有医生又没有实体机构，自然不在政策讨论范围之内。“互联网企业有两条路：一是成立一个简单的实体医疗机构，如诊所，这样就可以合法开展互联网医疗服务；二是提供信息平台，赋能实体医院。”

2015年12月，乌镇互联网医院开业。乌镇互联网医院由桐乡市、乌镇两级政府联合微医合作共建，依托机构为桐乡市第三人民医院。到2017年底，乌镇互联网医院日接诊量突破7.2万人次。

医疗机构远程会诊室被打破，取而代之的是桌面端、手机端的诊疗场景。

乌镇互联网医院之后，微医相继在全国十几个省建立了互联网医院。乌镇互联网医院院长张群华告诉《中国医院院长》，微医在各地的互联网医院都依托当地实体医疗机构开展服务，定位常见病、慢性病的在线复诊和远程会诊等业务。

除了互联网医院，微医还搭建平台为实体医院赋能。张群华介绍，微医以区域内知名公立医院为支点，通过输出软硬件相结合的服务，强化区域中心医院、县乡级医院和基层卫生服务中心、药店之间的连接，借助远程会诊、双向转诊、在线培训、医疗大数据等手段，构建起信息互联、资源共享、业务协同的区域医联体。

好大夫在线从2017年6月开始以银川市第一人民医院为试点，开创远程专家门诊服务。其2018年的目标是邀请至少5万名上级专家开通远程专家门诊服务，提升向下输送专家服务的运营能力，覆盖全国80%的市县。

春雨医生的战略方向之一是与线下实体医疗机构合作，实现互联网和医疗机构的融合。具体路径为，春雨医生在和医院完成院内信息化系统整合和院外互联网产品、技术和服务方案对接后，持续通过互联网手段，帮助医疗机构实现运营、服务、管理等多方面的提升。

不管业务模式如何创新，第三方机构搭建的互联网医疗平台最终面对的难题都是如何获得优质的医生资源。在公立医院医生彻底告别单位人身份之前，这一目标的实现都将困难重重。

《意见》对此表达了谨慎的态度，其要求第三方机构确保提供服务人员的资质符合有关规定，并对所提供的服务承担责任。“互联网+医疗健康”服务产生的数据应当全程留痕，可查询、可追溯，满足行业监管需求。

与远程医疗融合

互联网医疗与远程医疗之间的界限正在被打破，伴随而来的便是服务模式的融合。

有院长认为远程医疗就是互联网医疗，有院长认为二者之间有清晰的区别。卢清君认为，二者在本质上是一样的，远程医疗可以通过多种网络手段进行，互联网只是其中一种。如今，远程医疗通过互联网技术拓展了很多业务模式。大数据、人工智能等新技术让工作效率大幅提高，医院可以把业务拓展到偏远地区。

张群华则认为，远程医疗是医院对医院，而互联网医疗包括远程会诊，也包括线上复诊、健康管理等，因此是完全不同的概念。

概念之争并非毫无意义，背后是观念之争，最终也是互联网医疗的界限之争。

陈金雄的观点与卢清君的观点一致：远程医疗与互联网医疗严格意义上讲没有区别。只不过远程医疗主要聚焦疑难危重疾病，是下级医院对上级医院的B2B模式，可以通过互联网进行，也可以不通过互联网，但现在普遍以互联网为主。远程医疗要在固定时间、固定场合进行，这是传统远程医疗的概念。

远程医疗其最大的问题是量很少。全国远程会诊量最大的机构是301医院，每年为9000例左右，国家远程医疗所在地中日友好医院则在5000例左右。与庞大的需求相比，远程会诊量显然是杯水车薪。

“互联网企业早期都是做医院服务的，创始人多是技术出身，疑难杂症不敢看，多提供B2C健康管理、轻问诊、咨询等服务，这是约定俗称的互联网医疗的概念。”陈金雄向《中国医院院长》分析，两个概念分处两头，但最终一定会走向融合。慢慢地，B2B和B2C之间的界限会变得模糊，概念会淡化。

医疗机构远程会诊室被打破，取而代之的是桌面端、手机端的诊疗场景。除MDT、疑难杂症的诊疗可能还要在会诊室外，大部分远程医疗都没必要在会诊室进行。

互联网医疗边界的变化，最终也会带来初诊与复诊的模糊与淡化。事实上，如何界定初诊与复诊本身就是一件困难的事。

“文件并没有明确说初诊不行。”陈金雄表示，医疗的本质是质量安全，初诊、复诊都要围绕质量安全进行，不管初诊复诊、线上线下，只要符合医疗规范，就可以进行。

他希望下一步可以出台更好的配套政策，从质量安全的角度，把可能的隐患和问题厘清，只要符合规范，不管初诊复诊，都是被允许的。“其实就是资质、准入的管理，这是以不变应万变的策略。准入加过程管理，把责任主体分清楚就足够了。”

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近年来互联网医疗政策演变一览

支付与安全难题

先有业务模式，再有商业模式。在寻求更大的回报前，互联网医疗首要问题是要把业务模式走通，给患者带来价值。

走通业务模式并非易事。之前互联网医疗首先面临政策风险，如今则需要讨论更实际的问题。

杨国良指出，互联网医疗服务项目的立项还缺乏支撑标准，后端医生的服务价值不能很好地体现；信息安全方面，缺乏针对互联网环境下医疗服务开展的保障标准；电子处方及物流配送服务在政策上有待进一步明确。

在配套政策中，最受关注、呼声最高的是医保支付。以远程会诊为例，各地定价不尽相同，医保支付更是千差万别。中日友好医院制定了11项远程医疗项目的收费标准，其中，“非交互式远程随访”费用最低，为100元，“多学科交互式远程会诊”费用最高，为6000元。

现阶段，北京市将远程医疗项目定位为特需医疗，为自费项目。湖北、新疆、贵州等17个省份和地区已将不同的远程医疗项目纳入了医保报销范围。

医保报销的前提是项目要求相对完善的业务体系和物价体系，但目前远程医疗尚不具备这些条件。各地项目定价差异巨大，一些医联体内部的远程会诊甚至为免费项目。“没有确定的业务模式，物价部门就没办法核算成本和定价；没有定价，医保部门无法确定报销政策。”卢清君在接受媒体采访时说。

关于医保政策，《意见》提出要逐步将符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围，建立费用分担机制。同时健全互联网诊疗收费政策，加强使用管理，促进形成合理的利益分配机制。

质量安全和信息安全是行业和社会共同关注的焦点。依托医疗机构发展互联网医院，必须保证信息的真实性和可靠性，医生的身份能得到有效核实。

据悉，即将出台的规范互联网诊疗行为的管理办法将明确监管底线，健全相关机构准入标准，加强事中事后监管。网络可信体系建设是重中之重，《意见》已经透露，国家将加快建设全国统一标识的医疗卫生人员和医疗卫生机构可信医学数字身份、电子实名认证、数据访问控制信息系统。“就是要保证网上全程留痕、可追溯，可以对医生的诊疗行为进行全程监管，并且全国联网。”焦雅辉强调。

信息安全方面，下一步国家将研究制定健康医疗大数据确权、开放、流通、交易和产权保护的法规。建立完善个人隐私信息保护制度，严格管理患者信息、用户资料、基因数据等。

此外，信息互通共享难题也是互联网医疗发展面临的一大难题。国家卫生健康委员会规划与信息司司长于学军指出，不同医院之间甚至一家医院内部信息不能共享，将难以实现互联网医疗健康服务，下一步会加大力度开展这项工作。