英国药品消费格局变化

公立医院药品支出在英格兰NHS药品支出中占比攀升到47.6%。

英国国家医疗服务体系（NHS）的药品支出结构正在发生变化。

2016/17财年，英格兰国家医疗服务体系（NHS）公立医院药品花费已经达到83亿英镑，占到整个英格兰NHS药品支出的47.6%。这一数据来自英国医疗行业智库国王基金会2018年4月底发布的报告《国家医疗服务体系持续增长的药品支出》。

药品消费格局生变

英国转诊体系比较成熟，患者初诊在全科诊所（GP），诊所按照惯例不能销售药品。初诊患者看完病，主要到药店购买药品，药品直接成本全由NHS承担。同时，按照英国法律规定，一部分患者需要为此支付一笔固定的处方费（prescription charge）。

另外，患者的住院用药在英国往往与住院服务捆绑起来，实行打包付费。

在英国严格的医药分业背景下，大量专利药和高价药都已由NHS支付；药品消费需求较大的老年人和其他弱势群体不承担处方费；药品消费以药店为主，医院端占比偏低。

过去相当长的一段时期，英国都是这样的消费格局，也是中国国内医药分开改革讨论中经常被提及的改革参考对象之一。

不过，这一持续多年的格局如今正在发生微妙的变化。

据英国国会图书馆2018年4月发布的报告，2016/17年度英国卫生部预算1210亿英镑，其中1070亿英镑拨付给英格兰NHS及周边机构。这笔经费大约765亿英镑拨付给地方局和医疗服务委托组织（CCGs）购买服务。剩余的305亿英镑则在全国层面委托购买特别服务，支付特殊专家服务（15亿英镑，主要是特殊大病服务）、军事医疗和罪犯医疗服务等。

2011财年到2017财年英国主要服务部门药品支出（单位：十亿英镑）

NHS千亿预算除了支付服务费用，药品器械采购花费也是重要的一块。按照国王基金会4月发布的前述报告，2016/17财年英格兰NHS药品支出再次创下新高，达到174亿英镑。按照国内关注的药占比概念来计算，2016/17年度英格兰NHS药占比为16.2%。

而且，国王基金会报告还提到一个不容忽视的事实，英格兰NHS药品支出增长抢跑整个NHS财务预算的增长。

英格兰NHS的药品费用支出，从2010/11年度的130亿英镑增加到2016/17年度水平，年均增长率5%。同期，英格兰NHS财务预算从2010/11年度1004亿英镑攀升到上一财年规模，年均增长率仅为1.5%。

在药品支出攀升的背后，英格兰NHS支付的门诊处方总量也在不断攀升。英格兰地区初诊服务的处方总量，过去十年内增长达到50%，在2016/17年度蹿升到11亿单。

国王基金会前述指出，英国人口数量同期增加了8.4%；同时人均处方量也上涨了35.4%，从14.8单增长到了20.0单。

不过，英国药品消费市场最大的变化，则是药店和医院的消费格局变化。NHS药品支出上涨，主要来自于医院药品支出增长的拉抬。

国王基金会前述报告提到，2010/11财年到2016/17财年，英格兰NHS医院药品支出翻倍，从42亿英镑攀升到83亿英镑，以年均12%的速度快速扩张。

同期，初诊部门药品支出仅以0.6%的增速扩张，从86亿英镑小幅增长到90亿英镑。

经过这一轮扩张，医院药品支出在英格兰NHS药品费用中占比从32.1%增加到47.6%。

不过，由于公立医院用药与服务实行打包付费，医院药品用量、价格和药物组合并没有像初诊服务一样公开，观察者无法更多了解医院药品支出上涨的原因。

国王基金会报告指出，医院接诊患者的数量增加可能导致药品用量增加，推高药品支出；医院服务中引入的昂贵新疗法也可能推动了费用上涨，但是都缺乏足够的证据。

NHS多方控制药费

为了控制药品支出的增长，2017年3月，英国政府通过监管机构NICE引入一项新政——预算影响评估（budget impact test）。这项政策的关键是，如果新药上市前三年内任意一年的销售超过2000万英镑，自动触发NHS与企业的商业谈判。

NHS希望通过这样的政策来迫使企业压低价格。如果双方无法达成降价目标，NHS可能会要求NICE推迟药品引入。2015年，在NICE认定丙肝新药具有较高的成本效益之后，NHS还是决定延迟支付，因为一旦引入就会立即增加5亿英镑支出。

国王基金会研究专家尼古拉斯·蒂明斯（Nicholas Timmins）2017年曾给出一个数字，根据过去情况来看，大约有20%的新疗法在上市前三年中任意一年的支出会超过2000万英镑。

这一项政策引起的争议也很大。不过，英国政府一直都在通过商业谈判项目来诱导企业降低专利药品价格，或者要求企业适当返还部分商业利润给NHS。

比如，英国1950年代启动并持续至今的PPRS项目，就针对国际间平行贸易以外的专利药进行商业谈判来干预其价格，控制其营销投入和利润水平；超过利润部分要适当返还给NHS。

前述报告提到，仅2017年，英国卫生部门就从PPRS项目谈判企业获得3.86亿英镑利润返还。

同时，英国通过赋权监管机构NICE，由其对上市药品进行成本效用评估，进而对药品临床使用、NHS支付提出政策建议。当然，这些药品主要是高价药品、患者生命终末期药品、罕见病药品等。

另外，英国还通过强化临床合理用药管理来控制药品支出，抑制药品滥用，控制运输储存中的浪费。

除此之外，早在上世纪80年代，英国卫生部门和NHS就开始逐步淘汰低价值药品。而且，NHS通过类似负面清单方式列出初级诊疗（primary care）不得开具的药品，以及那些需要严格要求药品适应证管理的药品。

他们还通过强化药品分类管理，把处方药调整为非处方药，从而控制药品支出。英国下议院议员乔·治弗里曼（George Freeman）2016年4月在接受民众提问时曾指出，1991年至2016年间有95种药品的分类被调整。

而且，英国政府还通过鼓励使用仿制药来控制成本。全科医生和药师是初诊服务中药品使用的“守门人”，早在接受医学教育阶段就被鼓励多使用仿制药。而且，初诊医生和药师使用仿制药，会得到一定程度的激励。

实际上，全科医生和药店药师在药品使用管控效果也较为明显，初诊服务每单处方的平均花费反而逆势下降。国王基金会的报告特别指出，过去10年间每单处方的平均花费从10.90英镑下降到8.34英镑（不包括处方费）。

不过，跟美国一样，英国近年来也遭遇到仿制药的短缺。而且，在药品费用持续增长的情况下，NHS的预算紧张，势必加剧药品支付的紧张。因此，除了继续坚持已有的药品费用控制手段，国王基金会报告还提出，希望能够扩大公立医院药品使用数据的公开范围，尤其是医院药品处方量、不同专科药品支出数据，让观察者仔细分析并寻找出相应的控费对策。