县级医院学科再造：从定位到有为

县级医院担负着统领区域医疗服务体系发展的重任，这对学科发展提出了要求。

大健康时代，县级医院学科建设究竟何去何从？

“县级医院加强学科建设要选择有技术优势又有丰富医疗资源的病种作为突破口。”

“县级医院应该大力开展市场需求大、科技含量高的适宜技术。适宜技术是专科建设的重点所在，也是形成品牌的关键条件之一。”

“县级医院学科建设要围绕管健康和管医疗进行。”

大健康时代，县级医院学科建设究竟何去何从？

5月12日-13日，由《中国医院院长》杂志社联合温岭市第一人民医院主办的第二届“健康中国健康县域”系列论坛之华东峰会在浙江温岭举行，本次峰会以“县域医疗新时代：技术革新与学科再造”为题，邀请院士、官员、院长从不同角度为数百名参会者带来关于县级医院学科发展的全新视角。

中国工程院院士、中国工程院副院长樊代明从系统论与整合观角度谈了医学发展的方向；国家卫生健康委员会医管中心技术评价处负责人白飞从政策层面对县级医院学科培植与再造作出解读；浙江大学医学院附属邵逸夫医院院长蔡秀军带来医院管理创新的分享；厦门市卫生计生委副主任洪丰颖介绍了厦门慢病管理的经验。更多县级医院管理者则深入探讨了现阶段医院学科建设的新实践与新探索。

找准学科定位

县级医院职能不同于城市三甲医院，这就决定了其在学科定位上具有自身特点的。准确的定位是学科发展的战略组成部分，也是考验院长和学科带头人智慧的试金石。

大健康时代，县级医院担负着统领区域医疗服务体系发展的重任，这对医院学科定位提出了要求。目前，各地都在建立以县级医院为龙头、乡卫生院为枢纽、村卫生室为基础，县乡一体化管理的县域医共体。通过人、财、物及防、保、康等高度统筹管理和密切分工合作，构建三级联动的医疗服务体系。

白飞认为，这要求县级医院应重点加强县域内常见病、多发病相关专业及传染病、精神病、急诊急救、重症医学、肾脏内科（血液透析）、妇产科、儿科、中医、康复等临床专科建设，探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构、消毒供应机构和血液净化机构，实现区域资源共享。

上海交通大学医学院附属新华医院副院长郑忠民也认为，县级医院代表区域内最高综合水平，是医共体的核心及转诊中心，要做到“接得住”“沉得下”，就必须在医疗层面发展常见病、多发病的诊治及危重、疑难疾病的初步诊断和转诊；在教育层面开展全科医生的规范化培训、基层医护人员培训教育和健康科普教育；在研究层面做好适宜技术的应用评价研究和流行病学调查等。

“县级医院加强学科建设要选择有技术优势又有丰富医疗资源的病种作为突破口。”郑忠民指出，条件较差的医院应该以县城居民的实际需要为出发点，建成治疗本地常见病、多发病和一些疑难杂症的综合医院。条件较好的医院应该向小综合、大专科方向发展。

他表示，现代医疗发展有三大特点：临床诊疗技术的科技含量明显提高；特色医疗技术发展迅速；多学科技术协作的优势越来越明显。他建议县级医院应大力开展市场需求大、科技含量高的适宜技术。适宜技术是专科建设的重点所在，也是形成品牌的关键条件之一，可以提高诊疗、救治能力，减少院感风险，也是摆脱药品加成依赖的重要举措。

诸暨市人民医院在发展中一方面加强慢性病、多发病、常见病的学科建设，如最近十年加强了卒中中心和胸痛中心建设；另一方面加强急诊患者的诊治水平，神经外科、骨科、创伤等向上转诊比较困难，要留在当地处理，因此，医院想方设法做强这些学科。

如何结合区域特点和自身优势规划发展学科是县级医院院长需要考虑的问题。“我们关注到区域内肺炎的发生率非常高，每年从我们医院转出大量患者，所以我们在加强胸外科的发展，经过两三年的努力，这个学科已逐步做大、做强。”诸暨市人民医院院长朱铁明说。

温岭市第一人民医院（以下简称“温岭一院”）则在学科布局上下功夫，提出合纵连横建学科的策略。

合纵连横首先是学科进一步纵向细分，如温岭一院把骨科细分为关节外科、脊柱外科、创伤外科、手足外科、骨松诊疗中心等。此外，医院还开设哮喘、小儿生长发育门诊、痛风门诊、骨质疏松门诊等专病门诊。

横向上，医院建立了心血管病、脑血管病、急重症医学三大学科群。新院在布局上也更加注重学科的联合，如心血管内科、呼吸内科、心胸外科组成心胸中心，神经内科、神经外科组成脑科中心。

链接

专家对县级医院学科发展的建议

定位：

1.准确的定位是学科发展的战略组成部分，也是考验学科带头人、院长智慧的试金石。

2.县级医院加强学科建设要选择有技术优势，又有丰富医疗资源的病种作为突破口。

3.条件较差的医院应该以县城居民的实际需要为出发点，建成治疗本地常见病、多发病和一些疑难杂症的综合医院。

4.条件较好的医院应该向小综合、大专科的方向发展。

原则：

1.结合自身实际，以市场需求为牵引（尤其是当地社会疾病谱）。

2.结合学科方向，选准重点诊疗病种及优化方案。

3.坚持高科技项目优先。

途径：

1.实行“拿来主义”，把别人的先进技术引来加以消化、吸收和再创新。

2.依据高精尖设备开展技术创新。

人才：

1.始终把人的因素放在第一位置。

2.坚持用超前眼光谋划。

3.加大名医名师的培养选拔。

4.牢牢把握两个重点群体：学科学术带头人、中青年拔尖人才。

借外力强内功

国家要求将县域内就诊率提高到90%，基本实现大病不出县。要实现这一目标，加强关键学科建设势在必行。沛县人民医院院长任泽强坦言，目前，江苏苏北地区县级医院只能坚持住80%多一点的就诊率，离90%还有一段距离。80%～90%之间这部分患者实际上都是疑难复杂疾病患者。

沛县人民医院与徐州医科大学附属医院建立了紧密的协作关系，后者委派副院长任泽强到前者任院长。任泽强到任后，从管理和技术两方面对学科进行再造。管理上，派团队下来，把管理理念带过来，提升科室管理水平。技术上，也是派专家到科室，提升学科技术水平。比如耳鼻喉科，两年来，三四级手术量提升了40%。

东阳市人民医院同样借力上海、浙江等地大型医院发展自身学科。具体来讲，科室与大医院对应科室一对一结成对子，进行人员往来与技术交流。全国范围内只要比自己做得好的，主任都可以去建立关系，建立关系后，做到一科一标杆、一科一计划、一科一特色。标杆不一定是协和医院、301医院，从医院自身出发，谁最恰当就找到谁。关键是要做到人员想去随时可以去，要回随时可以回。

“三级医院是可利用的资源，但能不能学得来，关键靠自己。”东阳市人民医院院长应争先直言不讳。

学科建设核心在人。郑忠民强调，医院要特别重视青年人才的挖掘与培养。青年医生都有良好的学术背景、扎实的学术功底、较高的创新能力、较强的新知识新技能接手能力，这类人才有很大的发展潜力与培养空间，需要医院给予足够重视。由于目前行业内职称体系“论资排辈”现象严重，重“头衔”轻培养的思维普遍存在，青年医生培养的主动性机制存在“缺陷”，人才成长缓慢。

“能否解决这些问题，紧紧抓住青年人才群体，不断创新体制机制，强化长远发展战略，在很大程度上决定着医院的未来。”郑忠民表示。

有管理者发问，一些科室主任长久在位，思想固化，提升动力不足，压制了年轻医生的成长。对此，医院该如何应对？

任泽强回答，这需要院长拿出魄力。具体来讲，医院可以给科主任定任务、定指标，完不成就要让贤。如沛县人民医院规定，每个科室每年至少开展一项新技术，每项新技术开展过程中医院会适当给予政策上的支持和奖励。此外，医院还要求医生走出去学习，拿证。拿不回来证就要转岗，现在大家都争着出去学习。

管理者普遍认为，考核与激励是调动人员积极性的不二法宝。温岭一院院长陈军政介绍，医院建立了临床医技科室管理体系和考核评估体系，对临床医技科室实行月度考核，对科主任实行年度任期目标考核，凸显责任导向、任务导向、激励导向。在人才培养上，医院注重政策激励，出台了在职博士、在职研究生、分层次人才培养和境外培训激励政策。

在任泽强看来，县级医院人才引进进入了瓶颈期。苏北地区经济相对落后，人才引进比较困难。想引进研究生，安家费给到五六十万元，还是没人来。什么原因？没有编制。

沛县人民医院只有立足于自身培养。每个科室可根据学科发展需求，把人才送出去培养。第一步先送到医科大学附属医院学习，技术打牢后，可在国内任何一家医院进修学习。此外，医院借助医科大学开办了预科班，选拔一批优秀的年轻人，经过三年培训，绝大部分人基本上能达到临床要求。

康复与慢病机遇

应争先表示，县级医院学科建设要围绕管健康和管医疗之间的转变进行。目前，浙江省正在大力推进“最后一公里”建设，把县医院专科医生和基层医疗机构全科医生联合起来，组成团队管理患者。这样区域内高血压、糖尿病控制会更好，居民健康状态会更好，所以，学科建设不能停留在医院层面，要盯住整个县域的框架去做。

厦门从几年前就开始通过慢病管理构建起区域协同医疗健康网络。从2014年至今，厦门先后启动了高血压、糖尿病、结核病、慢阻肺、冠心病、脂肪肝、脑卒中、慢性肾病等慢性疾病的管理，持续带动常见病、多发病、稳定的慢性病在基层诊疗。

在慢病管理中，三级医院专科医师承担明确诊断、制定个体化治疗方案、定期下社区巡诊、带教全科医生等职责；基层医疗机构全科医生承担配合落实专科治疗方案、及时掌握病情并处理、与专科医师互通、预约专家号、指导健康管理师的职责；护士、公卫人员等培训后成为健康管理师，负责日常随访、强化个体化健康教育和行为干预。

在“三师共管”模式下，三级医院找到了其在慢病管理中的角色定位，这样的经验显然可以为广大县级医院所借鉴。

南皮县人民医院探索了院前、院中和院后的健康管理模式。院前主要是进乡镇卫生院、工厂、机关、社区做健康教育，医务人员在保证基本医疗工作外，用业余时间做这项工作。

南皮县人民医院院长刘玲介绍，医院2016年成立了慢病管理中心，进行院中健康管理，由心血管、脑血管、骨科、内分泌科等科室高级护理人员承担慢性管理工作。患者入院后其相关情况会通过系统传入慢病管理中心，由中心根据患者实际情况到病房做健康教育。

院后健康管理主要是电话随访，这样患者回医院做复诊的依从性明显提高。

昆山市乡镇医院都是二级医院，没有一级医院，慢病管理主要由二级医院承担。昆山市第一人民医院院长陈健认为，以疾病为中心，建立县、乡、村一体化的慢病管理体系是三级医院应做的工作，所以，医院整理出影响昆山百姓健康的十大疾病，根据十大疾病建立五大中心，五大中心通过专科医联体形式联动三级医院、二级医院和一级社区，以此推动慢病管理。

康复同样是县级医院发展的机遇。

天门市第一人民医院神经内科和心脏内科发展较好，神经内科有四个病区，神经外科有两个病区，有大量康复需求。该院院长徐毕生表示，以前做康复都是小打小闹，后来从外面参观学习之后，得到企业资助，购置了一批康复设备，康复团队逐步建立。目前团队内有医生4人，护士12人，技师14～15人。2015年以前，康复科每年收入1000万元左右，到2017年已接近2000万元。

淳安县第一人民医院组建康复医学中心后，患者增长了60%，康复硬性收入增长80%，护理治疗收入增长超过50%，中医技术增长超过160%。院长陈秉宇分享，发展康复医学，学科带头人很重要，要选一位年轻、有思想、想做事情、能做事情、敢做事情、能成事情的人去做。康复牵扯到中医，也牵扯到西医，所以，淳安县第一人民医院增加了具有丰富临床经验的西医，同时强化康复治疗师的能力。

技术对康复医学的建设尤其重要，淳安县第一人民医院规定中层干部必须主动跟浙江省人民医院对接，每人找一个师傅，每年有一定的时间学习。医院还动用行政手段，规定所有人员必须参加为期至少一个月的轮训。