药物诱发急性闭角型青光眼发作的临床分析

赵亮，刘爱华，郭如如，孙丰源

急性闭角型青光眼发作是眼科常见急症，常严重损伤视功能。青光眼急性发作与很多因素有关，包括年龄、先天解剖异常、情绪、药物等。肾上腺素类、抗胆碱类、拟胆碱类、抗抑郁药、麻醉药品、扩血管药等多种药物均可诱发青光眼发作。本文总结了10例（13只眼）药物诱发青光眼发作患者的临床资料，对其诱发药物、原发疾病、临床特征、治疗及预后等进行总结分析，旨在提高临床医生对可能诱发青光眼发作药物的重视度，降低医源性青光眼损伤的发生率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集天津医科大学眼科医院2016年8月—2017年11月收治及外院会诊的10例（13只眼）药物诱发急性闭角型青光眼发作患者的临床资料，进行回顾性分析。

1.2 研究方法 对患者的病史、病因、临床特征、治疗及预后等进行总结分析。

2 结果

2.1 临床特点 本研究的10例患者多表现为典型急性闭角型青光眼症状和体征，包括视力下降、眼痛、头痛、恶心、呕吐、结膜混合充血、角膜雾状水肿、瞳孔中等散大、光反应消失等。3例患者因脑梗死或有机磷中毒意识欠清，无视力下降、眼痛、头痛等主观症状，主因发现眼部充血、瞳孔散大、角膜灰白水肿等体征请眼科协助诊治。

2.2 原发疾病及诱发药物 10例患者中，4例因应用阿托品而诱发，其中急腹症1例，有机磷中毒1例，全麻手术2例；3例因应用前列地尔扩血管治疗诱发，其中脑梗死2例，舌癌切除术后行黏膜移植等整形手术1例；1例因感冒咳嗽，自行口服沙丁胺醇及异丙托溴铵后诱发单眼发作；1例因三叉神经痛，口服过量卡马西平从而诱发单眼发作；1例患者因肺部感染住院，但同时合并抑郁症及高血压，长期口服奥氮平、劳拉西泮等抗抑郁药物，住院期间服用艾司唑仑帮助睡眠，口服氢氯噻嗪控制血压，该患者有右眼青光眼发作史，并手术治疗，左眼一直应用毛果芸香碱预防急性发作，本次住院期间左眼发作；10例患者中，3例曾有青光眼发作史，且发作眼行抗青光眼手术或周边虹膜激光切除治疗，本次对侧眼发作，见表1。

2.3 治疗及预后 10例患者中大部分伴有全身疾病，无法手术治疗，8例保守降眼压治疗，包括20%甘露醇静脉滴注，异山梨醇、尼目克司口服，酒石酸溴莫尼定、盐酸卡替洛尔点眼等降眼压治疗，4例用药后高眼压缓解，继续治疗其他疾病，1例药物控制欠佳，最终失明，3例失访；2例患者就诊及时，药物控制眼压，并行青光眼白内障联合手术，术后视功能恢复理想，见表1。

3 讨论

急性闭角型青光眼发作是眼科常见急症，常会致盲。患者存在眼轴短、前房浅、房角窄、球形晶体、高褶虹膜构型等先天性解剖结构异常，易因某些因素刺激发生房角关闭、睫状环阻滞而诱发急性高眼压发作［1］。药物诱发者临床偶可见到，多发生在系统性疾病治疗过程当中，因专业的局限性及临床经验有限，眼部并发症常被忽视或误导，延误治疗，从而导致视功能严重受损甚至失明。

Tab.1 Clinical characteristics of patients with glaucoma induced by drugs表1 药物诱发急性闭角型青光眼发作患者临床资料

临床最常诱发青光眼急性发作的药物是抗胆碱类药物，以硫酸阿托品为代表，抗胆碱药为M-受体阻滞剂，可抑制腺体分泌、扩大瞳孔，解除睫状肌、胃肠及支气管平滑肌痉挛，并可有效控制有机磷中毒时出现的毒蕈碱样症状和中枢神经症状。临床上硫酸阿托品多用于缓解内脏绞痛、全麻术前准备及术中应用减少腺体分泌、缓解眼-迷走神经反射引起的心动过缓、有机磷中毒解毒等［2］。本文中例1～4均属此种情况，且3例为双眼发作，考虑硫酸阿托品致瞳孔散大，周边虹膜推挤堵塞房角，诱发青光眼发作，尤其是有机磷中毒患者，需用药至阿托品化，出现瞳孔散大方能减量或停药，更易诱发青光眼发作。本文中2例患者青光眼发作为抗精神病药物诱发，1例是因三叉神经痛口服过量卡马西平后青光眼发作，卡马西平临床主要用于抗癫痫及外周神经痛、尿崩症等，因卡马西平有较微弱的抗胆碱作用，故存在诱发青光眼发作的风险。另外卡马西平可使抗利尿激素分泌增加，笔者分析卡马西平诱发青光眼发作可能还与抗利尿激素分泌引起水潴留相关［3］。1例患者患抑郁症，长期服用抗抑郁药物，包括奥氮平、劳拉西泮、艾司唑仑，均有一定的抗胆碱作用［4］；此外，该患者因高血压口服氢氯噻嗪控制血压，均是诱发青光眼的因素；该患者虽然应用诸多可能诱发青光眼发作的药物，但因其有青光眼发作史，右眼曾手术治疗，左眼也一直点毛果芸香碱眼药水预防发作，笔者认为该患者青光眼发作是多种药物共同作用的结果，同时并不排除情绪因素的影响。除上述一些具有抗胆碱作用的药物外，很多其他药物也有一定的抗胆碱作用，可能引起青光眼发作，包括抗组胺药物如西咪替丁、雷尼替丁、异丙嗪等，抗心律失常药物如奎尼丁，抗过敏药物如溴苯那敏、氯苯那敏、苯海拉明等，其他抗精神病药物如三环类丙咪嗪和四环类抗抑郁药阿米替林，多巴胺受体阻滞剂氯丙嗪，抗帕金森药苯海索等。另外，近些年有眼周注射肉毒素后诱发青光眼发作的报道，认为与肉毒素抑制胆碱能神经元释放乙酰胆碱，抑制瞳孔括约肌和睫状神经节，造成瞳孔散大有关［5］。

部分文献报道抗心血管药物亦可诱发青光眼，如钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物等，该类药物的扩血管作用使房水生成过多，后房压力增加，推挤周边虹膜前移，加之睫状体水肿、松弛等造成瞳孔阻滞，从而诱发青光眼发作［3，6］。本文中3例应用前列地尔诱发青光眼发作者，笔者认为诱发机制与上述过程相关。肾上腺素激动剂如麻黄碱常用于全麻术中升压及鼻衄止血，可引起拟交感作用而诱发青光眼发作，沙丁胺醇是呼吸系统常用药物，属β2-肾上腺素受体激动剂，可增加房水分泌，常与异丙托溴铵联合应用，而异丙托溴铵有副交感抑制作用，两者合用常诱发青光眼发作［7］，本文例8即属此种情况。值得眼科医生注意的是，眼科手术过程中常应用去甲肾上腺素收缩血管以减少术中出血，但同时去甲肾上腺素又有拟交感作用散大瞳孔，尤其是结膜下注射时，常诱发青光眼急性发作。

除上文所涉及的药物之外，还有一些药物可诱发青光眼发作，且发生机制并不仅限于抗胆碱及拟交感作用。如抗凝剂可诱发脉络膜及视网膜下出血，脉络膜脱离导致晶体虹膜隔的前移，发生瞳孔阻滞［8］；多巴胺受体阻滞剂氯丙嗪不仅有抗胆碱作用，还可阻断α受体引起睫状体收缩，悬韧带松驰，晶状体增厚前移，增加瞳孔阻滞，加之毛细血管扩张，血管渗透性增加导致睫状体水肿、房水生成增多等共同作用而引起眼压升高［9］；非甾体类解热镇痛药可使视网膜色素上皮及脉络膜通透性增加，导致脉络膜水肿、脱离，前房角狭窄，从而诱发青光眼急性发作［10］；另有一些药物诱发青光眼机制尚不明了。临床常应用磺胺类、前列腺素类及毛果芸香碱降眼压及预防青光眼急性发作，但同时这些药物也存在诱发青光眼急性发作的风险。文献报道，磺胺类药物可引起睫状体水肿及前部脉络膜渗出从而使晶体虹膜隔前移、晶体增厚、前房变浅，诱发急性闭角型青光眼［11-12］。前列腺素类滴眼液可增强房水葡萄膜巩膜外引流，降低眼压，同时也有使睫状肌血流量增加，继发睫状体水肿，诱发睫状体脉络膜上腔积液，晶状体向前移位的作用而诱发青光眼发作［13］。另外，毛果芸香碱可开放房角，增加房水排出，但同时又具有使睫状肌收缩，晶体增厚，推挤虹膜前移的作用，发生瞳孔阻滞，房角关闭，诱发青光眼急性发作，临床需引起注意，酌情用药［4］。

药物诱发急性闭角型青光眼急性发作常发生于系统性疾病治疗过程中，因临床医生的专业局限性及系统性疾病的存在，往往延误诊断及治疗，本文中部分病例因脑梗死、有机磷中毒而出现意识欠清，往往很难第一时间发现眼部异常，临床发现患者明显眼红及瞳孔散大时方请眼科会诊评估，从而延误治疗。眼科医生在临床过程中也存在评估不仔细而用药不当诱发青光眼发作者。另外，青光眼急性发作诱因很多，还包括年龄、情绪、暗环境、晶体、液体输入量大等因素，需要综合分析。