单纯非体外循环冠状动脉旁路移植术后新发房颤术前相关危险因素分析

张凯，王联群

术后新发房颤（postoperative atrial fibrillation，POAF）是心脏手术常见的并发症之一。冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）后新发房颤发生率大约为15%～40%［1-2］，CABG合并瓣膜手术后发生率可达60%［3］。POAF将严重影响血液动力学稳定性，增加血栓事件发生率，延长患者重症监护病房（ICU）停留时间及整体住院时间，增加医疗负担［4-5］，探寻CABG后POAF发生的原因具有十分重要的临床意义。但目前关于CABG后POAF发生的危险因素研究尚无定论，本文回顾性总结我院1 888例单纯非体外循环CABG患者，分析POAF发生的术前相关危险因素，旨在为CABG后POAF的防治提供重要的临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月—2017年12月于我院由同一组医师完成的CABG患者1 888例，男1 395例，女493例。纳入标准：（1）冠心病患者，单纯行CABG手术，无其他合并手术。（2）非体外循环，心脏不停跳下完成CABG。（3）窦性心律。排除标准：（1）瓣膜狭窄。（2）其他心脏结构异常。（3）既往心血管手术史。（4）既往起搏器植入史。（5）既往充血性心力衰竭史。（6）有心肺复苏史。POAF的定义：围手术期任何需要治疗的房颤（AF），每次AF≥20 min且24 h的AF累计时间≥60 min。

1.2 方法 根据POAF定义，入选患者分为新发房颤组（POAF组）与非房颤组（NPOAF组）。采集入选患者如下相关资料。（1）一般资料：性别、年龄、体质量指数（BMI）、吸烟史、冠心病家族史、糖尿病史、高脂血症史、高血压史、慢性肾病史、慢性阻塞性肺疾病（COPD）史、外周血管疾病史、术前心肌梗死史、术前心功能状况（HYHA分级）。（2）术前生化指标：总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、C反应蛋白（CRP）、肌酐（Cre）、尿素氮（BUN）、凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血活酶时间（APTT）。（3）术前心脏超声检测：左室舒张末期内径（LVEDD）、右心室直径（RVD）、右心房内径（RAD）、左心房内径（LAD）、左室射血分数（LVEF）、主动脉瓣收缩期流速、二尖瓣舒张期流速。（4）冠状动脉病变情况：病变支数、有无左主干病变、前降支系统病变、回旋支系统病变、右冠系统病变。（5）术前用药情况：静脉使用硝酸脂类药物、儿茶酚胺类药物、β受体阻滞剂、Ca2+拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）／血管紧张素受体抑制剂（ARB）、他汀类药物使用情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。非正态分布数据以M（P25，P75）表示，应用Kolmogorov SmirnovZ检验进行分析；计数资料以例（%）表示，应用χ2检验进行分析；多因素分析应用二分类Logistic回归分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术前一般临床资料比较 POAF组患者389例，发生率为20.60%。2组性别、BMI、吸烟史、冠心病家族史、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、慢性肾病史、外周血管疾病史、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Cre、CRP、PT、APTT差异无统计学意义（P＞0.05）。POAF组年龄、COPD病史和心肌梗死病史比例、术前BUN水平均高于NPOAF组，而术前心功能HYHA分级劣于NPOAF组（P＜0.05），见表1～3。

2.2 2组患者术前超声心动图指标比较 2组RAD、RVD、LVEF、主动脉瓣收缩期流速、二尖瓣舒张期流速差异无统计学意义。POAF组LAD、LVEDD高于NPOAF组（P＜0.01），见表4。

2.3 2组患者术前冠脉造影比较 2组患者冠状动脉病变支数及病变位置差异无统计学意义，见表5。2.4 2组患者术前用药情况比较 术前静脉硝酸脂类药物、静脉儿茶酚胺类药物、ACEI/ARB、CCB、他汀类药物应用差异无统计学意义。POAF组患者术前β受体阻滞剂应用比例明显低于NPOAF组（P＜0.01），见表6。

Tab.1 Comparison of preoperative basic characteristics between POAF group and NPOAF group表1 2组患者术前一般基本资料比较

Tab.2 Comparison of previous medical history between POAF group and NPOAF group表2 2组患者既往病史比较

Tab.3 Comparison of preoperative laboratory tests between POAF group and NPOAF group表3 2组患者术前化验比较

Tab.4 Comparison of preoperative echocardiography between POAF group and NPOAF group表4 2组患者术前超声心动图指标比较

Tab.5 Comparison of CAG/PCI features between POAF group and NPOAF group表5 2组患者冠脉造影及PCI情况比较

Tab.6 Comparison of preoperative medication between POAF group and NPOAF group表6 两组患者术前用药情况比较

2.5 影响POAF发生的术前相关危险因素分析 以POAF是否发生为因变量（是=1，否=0），以年龄、心肌梗死史（是=1，否=0）、术前HYHA分级（Ⅰ级=1，Ⅱ级=2，Ⅲ级=3，Ⅳ级=4）、BUN水平、LVEDD、LAD、术前应用β受体阻滞剂（是=1，否=0）为自变量，进行二项Logistic回归分析。结果显示，高龄、LAD增大是POAF发生的独立术前危险因素，术前应用β受体阻滞剂是POAF发生的保护因素，见表7。

3 讨论

根据围手术期来分，POAF发生的危险因素主要有术前、术中及术后三类，本研究主要分析单纯非体外循环下CABG术后POAF的术前危险因素。本研究结果表明，单纯非体外循环下CABG术后POAF发病率为20.60%，与文献报道基本一致［1］。多因素Logitic回归分析显示，高龄、LAD增大是单纯非体外循环下CABG术后POAF术前独立危险因素，术前应用β受体阻滞剂是其独立的保护因素。

Tab.7 Logistic regression analysis of POAF表7 POAF术前相关危险因素二项Logistic回归分析

研究证实，年龄每增加十岁，心脏外科手术POAF发生比例增加75%，当年龄＞70岁时，POAF的发生率大大增加，年龄＞80岁的患者，POAF发生率可高达50%［6］。本研究结果亦证实高龄是单纯非体外循环下CABG术后POAF术前独立危险因素，表明年龄越大其发生POAF的概率越大。这可能是由于随着年龄的增加，机体逐渐出现退行性改变，心房结构发生改变，从而导致传导通路的异常而较易诱发房颤有关。

LAD增大是房颤发生的又一重要危险因素。研究表明，LAD增大可以显著增加房颤的发生率［7］，且LAD随着房颤发生的时间的延长而增大［8］，二者互为因果。心脏外科手术后，LAD增大，患者POAF发生率显著增加［9］。本研究结果进一步证实，LAD增大是单纯非体外循环下CABG后POAF术前独立危险因素，提示术前LAD越大，术后发生POAF的概率越大。

β-受体阻滞剂可降低交感神经系统兴奋性，是治疗房颤的有效药物之一。有研究报道，在心脏外科领域，术前服用β-受体阻滞剂可以显著降低POAF的发生，同时可以减少术后并发症的发生率及病死率［10-11］。本研究结果亦证实，β-受体阻滞剂是单纯非体外循环下CABG术后POAF术前保护因素，综上所述，影响POAF的危险因素较多，本文仅从术前角度分析单纯非体外循环下CABG术后POAF的可能影响因素，发现高龄、LAD增大是单纯非体外循环下CABG术后POAF术前独立危险因素，术前应用β受体阻滞剂是其独立的保护因素。