尿酸与急性缺血性脑卒中短期预后的关系探讨

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随着我国经济水平的提高和人们生活方式的改变高尿酸血症(hyperuricemia，HUA)逐渐高发，HUA与缺血性心脑血管病之间的关系受到重视，现有研究已证明，HUA是心血管病的独立危险因素[1- 2]，尿酸(uric acid，UA)升高是脑卒中发作的危险因素[3- 4]，但UA对急性脑梗死预后的影响目前存在较大争议。大量研究认为，高UA是脑梗死急性期预后不良的预测因素[3，5- 6]，但有研究认为高UA水平有利于急性脑梗死的预后[7- 8]。本研究纳入我科住院的急性脑卒中病人，探讨缺血性脑卒中病人短期预后与UA的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年3月—2016年6在安康市中心医院神经内科住院的脑梗死病人425例，符合全国第四届脑血管病学术会议修订诊断标准[9]，且经头颅CT或MRI检查证实有梗死灶，发病时间在72 h内。所有病人均排除严重心、肺、肝、肾疾病，炎症，肿瘤，自身免疫疾病，癫痫，占位性病变，血管畸形及脑梗死病史。根据类肝素药物治疗急性缺血性脑卒中试验(TOSAT)分型，将脑梗死分为大动脉粥样硬化性卒中(LAA)、心源性脑栓塞(CE)、小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中(SAA)、其他原因所致的缺血性卒中(SOE)、不明原因缺血性卒中(SUE)。将316例完成1个月随访病人(包括死亡病例)纳入研究。

1.2 研究方法 记录入组病人的性别、年龄、肥胖、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、既往史及血糖(随机、空腹)、同型半胱氨酸、UA、血脂等。1个月后门诊及病房随诊病人，记录改良Rankin量表(mRS)评分及其他临床资料。根据1个月后改良Rankin量表(mRS)评分将病人分为预后良好组(mRS 0分～1分)与预后欠佳组(mRS 2分～5分)，采用Logistic回归分析研究预后不良的危险因素。根据入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分将病人分为NIHSS<5分组、NIHSS≥5分组及NIHSS<9分组、NIHSS≥9分组，比较组间高尿酸血症发生率。

高龄定义为年龄≥60岁；高血压定义为既往有明确高血压史或入院后收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg；糖尿病定义为既往存在明确糖尿病史或入院后空腹血糖≥7.0 mmol/L或(和)随机血糖≥11.1 mmol/L；冠心病定义为存在心绞痛和(或)心肌梗死史；高脂血症定义为符合下列条件之一：总胆固醇(total cholesterol，TC)>3.1 mmol/L，三酰甘油(total triglyceride，TG)>1.7 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(density lipoprotein cholesterol，LDL- C)>3.1 mmol/L；高同型半胱氨酸血症定义为血清高半胱氨酸(homocysteine，Hcy)>15.0 μmol/L。吸烟定义为吸烟时间≥5年(包括目前吸烟或已戒烟者)，每天吸烟≥10支；饮酒定义为有酗酒史，每日乙醇摄入量超过60 g持续12个月以上(包括目前饮酒或已戒酒者)；肥胖定义为体重指数(BMI)>28 kg/m2。

HUA定义参照《内科学》第6版[10]，诊断标准为UA男性>420 μmol/L，女性>350 μmol/L。排除脑梗死合并痛风发作、口服降UA药物(促UA排泄、黄嘌呤氧化酶抑制剂)病人。

2 结 果

2.1 纳入研究情况 共有346例病人纳入研究，男201例，年龄21岁～90岁(61岁±11岁)；女145例，年龄30岁～88岁(66岁±8岁)。入院时男性UA382.6 μmol/L±212 μmol/L，高于女性317.1 μmol/L±198.2 μmol/L(P<0.05)。

2.2 脑卒中不同预后组一般资料比较 1个月后预后良好组(mRS 0分～1分)与预后欠佳组(mRS 2分～5分)年龄<60岁、高血压、高脂血症、NIHSS<9分、卒中类型为SAA、CE比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；预后欠佳组HUA发生率高于预后良好组(P<0.05)。详见表1。

表1 脑卒中不同预后组一般资料比较 例(%)

2.3 Logistic多因素回归分析 以短期预后良好与否为应变量，将非高龄(年龄<60岁)、高血压、高脂血症、HUA、SAA、CE为自变量进行Logistic多元回归分析。HUA为预后良好的危险因子[P =0.017，OR=1.648，95%CI(1.107，2.760)]，将NIHSS<9分作为自变量纳入再次进行多元回归分析，HUA(P=0.127)差异无统计学意义。

2.4 脑梗死短期预后不良Logistic多因素回归分析 脑梗死病人短期(1个月)预后与NIHSS<9分、年龄<60岁、CE密切相关，NIHSS<9分、年龄<60岁为预后良好的保护因素，CE为危险因素。详见表2。

表2 脑梗死短期预后不良Logistic多因素回归分析

2.5 UA水平与脑梗死严重程度的关系 将病人分别根据NIHSS<5分和NIHSS≥5分及NIHSS<9分和NIHSS≥9分进行分组，NIHSS高评分组HUA病人比例均更高(NIHSS<5分组为21.0%和NIHSS≥5分组为35.9%，P<0.05；NIHSS<9分组为22.5%和NIHSS≥9分组为39.1%，P<0.05)。详见图1。

图1 UA与脑梗死严重程度的关系

3 讨 论

UA是人体内源性及外源性嘌呤代谢的终产物，在生理状态下，UA产生和排泄处于动态平衡状态，当机体摄入含嘌呤物质过多、体内嘌呤生成过多或肾脏功能异常造成UA排出减少时均可导致HUA。在正常生理浓度下，UA是人体重要的抗氧化剂之一[11]，对脑卒中具有保护作用；但血UA浓度达到HUA状态，UA表现为促氧化作用[12]。有关血清UA水平在卒中预后的作用目前争议较大。

本研究结果显示，短期预后良好组HUA发生率明显低于短期预后不良组(P<0.05)，提示HUA与脑卒中不良预后有关。本研究将影响脑卒中短期预后的多个因素：年龄<60岁、高血压、高脂血症、HUA、卒中类型为SAA、CE等变量进行Logistic多元回归分析，得出HUA为脑卒中短期不良预后的危险因素。将急性期NIHSS<9分作为自变量进行分析，NIHSS<9分为脑梗死病人短期预后良好的保护因素。本研究提示将NIHSS≥5分和NIHSS≥9分作为界限分组，高NIHSS评分与HUA具有相关性(P<0.05)。通过本研究结果，认为高UA水平与脑卒中短期预后有一定的关系，由于UA水平升高与缺血性脑卒中病人急性期严重程度密切相关；严重脑卒中病人伴有更高的UA水平同时严重卒中的短期预后不良。高UA水平是急性期脑梗死严重程度高的标志物，不是不良预后的独立预测因素。本研究上述结论与一些学者[13- 14]观点一致，可解释通过降低脑卒中急性期UA水平有利于预后[15]，由于脑卒中急性期UA升高是脑梗死后的脑组织病理生理改变造成的，降低UA水平不能改变脑梗死的预后。关于脑卒中急性期UA水平升高的病理生理过程，Kanemitsu等[16]在大鼠局灶脑缺血模型中发现，缺血半球黄嘌呤和UA水平均明显升高，其中黄嘌呤升高5倍多，UA升高近20倍；朱红凤等[17]认为中枢神经系统存在黄嘌呤氧化酶系统，急性脑梗死发作时，由于脑组织缺血、缺氧，启动黄嘌呤- 黄嘌呤氧化酶等生化反应系统，产生大量UA及超氧阴离子等自由基。

综上所述，本研究支持UA水平可以作为脑梗死的标志物而不是预后的独立预测因子，UA水平可提示脑卒中的严重程度，UA水平升高与梗死面积成正比，本研究观点仍需更多临床及动物实验进一步证实。