泌尿微创技术应用中肾盂高压与血尿的相关性研究

郑伟

摘要 目的：探讨泌尿微创技术应用中肾孟高压与血尿的相关性。方法：收治肾结石患者65例，行泌尿微创技术治疗。术前测定血肌酐（SCr）、血清电解质（Na+、K+、Cl-）和血尿素氮（BUN）3项指标，术中使用尿动力学仪器监测肾盂压力，高压组为术中肾盂压力30 cm H2O，且累计时间>10min的患者，共34例；其余31例患者为低压组。术后测定SCr、Na+、K+、Cl-、BUN。结果：术后两组患者血Na+、Cl-、SCr、BUN均升高，血K+降低；高压组变化更大，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。术后第1、2、3、7天检测尿常规比较，高压组阳性率与低压组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：肾结石患者应用泌尿微创技术，术中严格控制肾盂压力，避免肾盂压力持续过高损伤患者早期的肾功能，保持正常的肾盂压力，对促进患者康复具有重要价值。关键词 徽创技术；肾盂高压；血尿；相关性

资料与方法

2016年1月-2017年5月收治肾结石患者65例，均经CT、B超、造影诊断为泌尿系结石，均行泌尿微创技术治疗。排除高血压、糖尿病肾病、肾功能衰竭、重度肾积水、尿路感染、严重出血患者。临床表现为尿频、尿急、腰背酸胀、肾绞痛、排尿不畅、红色血尿、血凝块。将34例患者肾盂压力30 cmH2O、累计时间> 10 min的作为高压组，其中男19例，女15例；年龄21 - 62岁，平均（44.25±6.41）岁；结石最大直径1.5 -5.8 cm，平均（3.57±0.21）cm。其余31例为低压组，男18例，女13例；年龄20 -60岁，平均（43.54±6.63）岁；结石最大直径1.5 - 5.5 cm，平均（3.32±0.26）cm。两组患者年龄、性别、结石大小、结石位置等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

治疗方法：所有患者人院后行尿常规、血常规、肝肾功能、出凝血时间检查，行膀胱镜检查，明确无出血性改变或肿瘤性病变，积极止血、抗感染及纠正酸中毒、电解质紊乱和败血症。患者取截石位，实施连续硬膜外麻醉，选择侧位逆行插入输尿管导管5-6F直至结石部位，留置，将其固定，体位改俯卧位，使得腰背呈低拱形。选择11肋间或12肋缘下为穿刺点，对其进行X线定位与B超检查，以肾下盏、肾中盏为目标盏，实施穿刺，如果有尿液流出则表示穿刺成功，随即由针鞘中放置斑马导丝，利用筋膜扩张器沿着导丝，从F8逐渐扩张到F20，利用肾镜在输尿管上段和肾盏找到结石位置，接上灌流液进行肾盂灌注，维持肾盂灌注的压力10 - 30 mmHg，并利用气压弹道碎石机将结石击碎，通过灌注冲洗冲出结石，或用异物钳将碎石夹出。完全排出结石后，常规留置肾盂造瘘管、双J管，手术后30 d将其拔除。①高压组：在泌尿微创技术应用中以灌流液进行肾盂灌注，设定肾盂灌注的压力30 mmHg。②低压组：在泌尿微创技术应用中以灌流液进行肾盂灌注，设定肾盂灌注的压力15mmHg。

观察指标：观察手术时间、灌注液用量、操作所需灌流压力，术前及术后心率、血压、中心静脉压、胸腔液体含量、血红蛋白、二氧化碳及术前、术后1、3、5d血肌酐（SCr）、血清电解质（K+、Na+、Cl-）和血尿素氮（BUN），术后发热、出血发生率、结石治愈率等。术后立即检测尿常规，术后1、2、3、7d检测尿常规，了解血尿情况。术中将连接在输尿管导管，监测术中肾盂压力和压力维持时间。

统计学方法：采用SPSS 16.0软件包统计分析所有数据，计量资料用（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用率（%）表示，采用x2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

结果

手术时间与灌注液用量及操作所需灌流压力等比较：低压组所需的手术时间较长，但低壓组的灌注液用量、操作所需灌流压力低于高压组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

术前及术后心率、血压等比较：两组患者术前心率、血压、中心静脉压、胸腔液体含量、血红蛋白、二氧化碳差异无统计学意义，术后差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

术前两组患者K+、Na+、Cl-、SCr和BUN水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；手术后Sd内两组患者Na+、Cl-、SCr、BUN升高，血K+降低（P<0.05），高压组变化更大，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

术后发热与出血发生率及结石治愈率等比较：低压组的发热例数及出血发生率优于高压组，结石治愈率高于高压组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

术后血尿比较：术后1d、2d、3d、7d检测尿常规比较，高压组阳性率与低压组比较，差异有统汁学意义（P<0.05），见表5。

讨论

肾盂为一漏斗状结构，是肾穹窿至肾门的实质所围成的腔隙[1]。生理情况下人体肾盂内压在1-10 cmH2O范围内波动。肾盂灌注的安全压力30 mmHg（lmmHg =0.133 kPa），肾盂内压>30 mmHg是引起肾实质反流的肾盂内压极限值（或称阈值），同时超过此压力灌注液反流的风险明显加大，随着压力在30 - 35 mmHg时，灌注液可通过多种途径进行肾盂反流，包括肾盂静脉反流、肾盂肾小管反流、肾盂淋巴反流、肾盂间质反流等[2]。高勇研究发现当存在感染时，15-18 mmHg的压力即可造成反流。泌尿系结石常常使用泌尿微创技术，如经皮肾镜、输尿管镜等操作，术中为了保持术野的清晰，需要灌注泵连接内镜进行肾盂灌注，导致肾盂高压。同时经皮肾镜及输尿管镜取石时[3]，由于灌注液吸收慢，加上自身调节机制故不至于引起血流动力学的急剧的波动，但是腔镜手术中通常会使用大量灌注液，因而会引起循环超负荷和血流动力学的改变；同时可引起血尿。吴慧玲等报道泌尿微创技术应用中肾盂高压可引起一定的并发症[4，5]，如发热、代谢紊乱综合征、肾区疼痛、肾周积液、肾包膜血肿、肾破裂等，而血尿是常见的症状之一。

血尿是指尿中红细胞数目增多，提示泌尿系统有血管损伤，与肾盂高压有关。本研究中说明肾盂压力越高，血尿阳性率越大。低压组患者所需的手术时间较长，可能与灌注压力不高、水流量较小致视野不清有关。

笔者认为，若患者无梗阻或合并感染，术前心肺功能许可，泌尿微创技术应用可给予肾盂灌注的安全压力30 mmHg。如患者肾积水明显，术前或者术中行肾穿刺造瘘减压可有效预防肾脏破裂，同时术前有肾盂造瘘的患者，输尿管镜术中应让其保持开放状态，这样可以明显减轻肾盂高压状态[7]；输尿管镜成功进镜后，立即减少液压泵压力和流速，这样可以有效减少肾盂压力的升高，可以有效缓解肾盂内压升高导致的肾破裂发生率[8]；当梗阻解除后应立即减少液压泵的压力，这样不但可以有效减少肾盂压力，同时可以减少结石上移导致术后结石残留的发生率[9]，也能减少血尿的发生。

本研究表明，泌尿微创技术应用于肾结石患者中，肾盂压力越高，血尿越多，并发症越多；但肾盂压力低，手术时间长。故术中严格控制肾盂压力，避免肾盂压力持续过高损伤患者早期的肾功能，保持正常的肾盂压力，对促进患者康复具有重要价值。

参考文献

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