失眠尽管理新解

沈姚花 张春朝

摘要 失眠是常见病症，影响较大，有原发性、继发性和不同病程之别，形式、过程较复杂，系统性管理尤显重要。本文从实际工作出发，以原发性、继发性的原因要素结合病程的时间要素，提出网格化辨证框架，据类论治，并指出完善的疗效评价体系的重要性。

关键词 失眠；管理；系统性；新解

失眠，又称睡眠障碍，常表现为入困难、维持障碍，或影响白天社会功能。失眠溯源早，中医远在《内经》里便有“不得卧”“目不眠”等记载；分布广，流行病学调查发现，失眠在世界范围的发病率约26.5%，>65岁人群发病率约50%；有原发性睡眠障碍和继发性睡眠障碍之分。长期睡眠障碍会影响老年人原发病治疗，加重或诱发某些躯体疾病，是威胁老年人身心健康的重要因素，使老年人的生活、工作受到很大影响。对失眠的研究被列为提高国民生存质量的首要问题。笔者查阅文献，深感系统性管理的重要，结合实际工作，对失眠从原发性、继发性、病程多要素分析，提出网格化辨證框架，据类论治，并指出完善的疗效评价体系的重要性。

紧扣定义，严把失眠类型

对失眠的了解，首先应了解睡眠，从神经生物学角度来看，睡眠是大脑特定区域被睡眠程序激活，其他区域被抑制的一个活动过程，受昼夜节律和稳态过程相互作用的调节，任何导致二者紊乱的因素都将引起睡眠障碍。失眠有原发性和继发性之分。继发性以失眠症为主要表现。每类失眠应以通用标准定义，因原发病、诱因、病程等不同而划分不同类型。

原发性失眠：相对于由其他精神障碍、生活环境、物质滥用等引起的睡眠障碍而言，原发性失眠病因、机制不明，常见的原发性失眠有睡眠呼吸障碍、不宁腿综合征、睡眠周期性肢体运动、快速眼动睡眠行为障碍等。

继发性失眠：继发性失眠能找到导致失眠的原因，常见原因有躯体疾病、心理疾患、生活环境不适、药物作用等。

失眠不同病程：按病程划分，<1个月为急性或短期失眠，≥1个月且<6个月为持续性失眠，≥6个月为慢性失眠。

辨证论治，实施个体方案

对失眠的治疗，第一要辨证，紧扣定义，严把每类失眠障碍的通用标准，以原发性、继发性的原因要素结合病程的时间要素，形成网格化辨证框架，而后据类论治。

失眠辨证：原发性失眠病因、机制不明，继发性失眠能找到导致失眠的原因，且病程明确，进而辨证思路明确。①原发性失眠：睡眠呼吸障碍是睡眠时呼吸暂停引起反复觉醒，直接机制为夜间低氧血症。不宁腿综合征是下肢深部在休息时出现不适、运动可缓解的综合征，致反复觉醒，目前认为属中枢神经疾病。睡眠周期性肢体运动是睡眠中重复出现下肢肌肉收缩，使反复觉醒，发病机制尚不清楚，现认为与神经、精神等多因素有关。快速眼动睡眠行为障碍是睡眠中肌张力弛缓，并出现与梦境相关的复杂运动的发作性疾病，发作机制不清，一般认为，急性期与三环类抗抑郁药、氟西汀、单胺氧化酶抑制剂、酗酒等有关，慢性期与特发性嗜睡症和退行性病变有关。②继发性失眠：躯体疾病常引起失眠，特别在危重病、慢性病患者中表现突出，如影响住院患者睡眠的主要因素是疾病因素。心理疾患往往直接引起失眠，而心理疾患又常常能找到原始原因，如老年中，心境不快、多思多虑等会影响睡眠。生活环境不适能引起失眠，特别是身心调节能力较弱者。如日间睡眠过多，体力活动减少会导致失眠。药物作用能引起失眠，常因药物不良反应，或药物的乱用。如长期依靠安定助睡且产生耐药性者，停药或减少药量后产生失眠。③失眠不同阶段：按时间不同，分急性、持续性和慢性失眠。

实施方案：原发性失眠病因、机制不明，干预方案多为对症处理。继发性失眠能找到失眠原因，对失眠症的治疗是治标，对原发病的治疗是治本，在原发病难治而失眠症较重时应标本兼治。不同病程失眠应把握好“急者治标，缓者治本”的原则。①继发性失眠治疗：继发性失眠的治疗按照病种临床路径、临证指南等操作规范处理，或手术，或内科处理。其间，可对失眠对症处理，以起标本兼治功效。②失眠症治疗：失眠症治疗即对失眠的症状治疗，分药物性和非药物性治疗。药物治疗，常采用镇静药、调节昼夜节律药物等，代表类有苯二氮革类、非苯二氮革类、褪黑素受体激动剂等，应用时遵循最低有效量，同时注意不良反应。非药物治疗，如心理调护、生活环境改善、合理饮食等。心理调护为通过心理疏导、行为干预等方法，可借鉴心理治疗学手段。常用心理治疗手段包括劝说开导法、移情易性法、情志相胜法、气功导引法、森田疗法、认知行为治疗等；生活环境改善则包括生活行为方式和生活环境方式，前者常采取情绪控制、易激行为控制，后者常采取睡眠环境改善；合理饮食可效仿中医“以胃和”，《黄帝内经》言“胃不和则卧不安”，晚餐食用易人阴分的食物。

评估疗效，统一评判标准

病证的诊治是一个辨证（诊断）、治疗、疗效评估的完整过程，而方案的优劣得益于评估方法的评估，统一的评判标准有利于唯一性、可重复性、可操作性。失眠疗效评估有主、客观之别，主观评判是以症状变化进行评判；客观评判常用辅助检查和通用量表，前者如多导睡眠图、肢体活动电图、多次小睡潜伏期实验、夜帽、微动敏感床垫等，后者如阿森斯失眠量表、匹兹堡睡眠质量指数、爱泼沃斯嗜睡量表、状态一特质焦虑问卷、焦虑自评量表、抑郁自评量表等。