医联体制度下社区PCI术后患者冠心病二级预防随访分析

邓雯予 邹晓鸿 王海琴

摘 要 目的：了解医联体制度下社区PCI术后冠心病患者二级预防药物治疗依从性及危险因素控制情况。方法：选取社区卫生服务中心服务范围内签约了“1+1+1”服务的108名PCI术后患者，年龄38～89岁，平均年龄（67.96±9.31）岁。其中男性76例，占70.37%，女性32例，占29.63%。评估患者冠心病二级预防相关情况。结果：医联体体制下PCI术后患者中药物依从性顺序为阿司匹林/西洛他唑96.30%，氯吡格雷82.40%，他汀类药物75.93%，β受体阻滞剂66.67%、ACEI/ARB 62.96%；患者血压比术前有所下降，差异有统计学意义（P<0.05）；患者目前饮酒和吸烟的比例低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在医联体框架及“1+1+1”签约服务模式下，社区PCI术后患者冠心病二级预防药物治疗依从性高，患者术后血压和生活方式改变方面有所改善。

关键词 冠心病；医联体；PCI术后；二级预防

中图分类号：R541.4 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）12-0051-03

Follow-up analysis of secondary prevention of coronary heart disease of postoperative patients with PCI in a community under the medical conjoined system

DENG Wenyu， ZOU Xiaohong， WANG Haiqin

（General Medical Department of Lingyun Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China）

ABSTRACT Objective： To understand the compliance of secondary prevention drug treatment and the control of risk factors in patients with coronary heart disease after PCI under the medical conjoined system. Methods： A total of 108 postoperative PCI patients who had contracted for “1+1+1” service within the scope of the community health service center were selected， and the age was 38～89 years old， with an average age of （67.96±9.31） years. Of these， 76 were males， accounting for 70.37%， and 32 were females， accounting for 29.63%. The secondary prevention of coronary heart disease was evaluated. Results： The order of drug compliance in the postoperative patients with PCI under the medical conjoined system was 96.30% for aspirin/cilostazol， 82.40% for clopidogrel， 75.93% for statins， 66.67% for β-blockers and 62.97% for ACEI/ARB； the blood pressure of patients was lower than before surgery， and the difference was statistically significant（P<0.05）； the proportion of alcohol drinking and smoking was lower than that before operation， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： Under the medical conjoined framework and the “1+1+1” contracted service mode， postoperative patients with PCI in the community have a high level of adherence to secondary prevention medications for coronary heart disease and the patients postoperative blood pressure and lifestyle changes have been improved.

KEY WORDS coronary heart disease； medical conjoined system； after PCI operation； secondary prevention

冠狀动脉疾病（Coronary artery disease，CAD）是目前危害人类健康的主要疾病之一。随着社会经济的发展，人们生活方式发生了巨大的变化；尤其是人口老龄化进程的加速，使得心血管病危险因素有升高趋势，导致了近十余年来冠心病死亡率呈上升态势[1]。经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）作为目前治疗急性心肌梗死的有效手段已得到广泛应用。尽管PCI可以使血管再通、改善心肌缺血、有效缓解症状，但不能阻止冠状动脉粥样硬化的进程，术后仍然需要通过规范化的冠心病二级预防策略来减缓动脉粥样硬化的进程，改善预后状况[2]。医疗联合体（下简称医联体）是指在一定区域内，以一家综合实力较强的三级医院为核心，联合区域内的二级医院、社区卫生服务中心等医疗机构组建成责任与利益共享的联合体。本文旨在分析在医联体制度下，PCI术后患者的冠心病二级预防用药依从性及危险因素控制情况。

1 对象与资料

1.1 研究对象

选取上海市凌云社区卫生服务中心服务范围内，并已签约“1+1+1”服务的PCI术后患者108例，年龄38～89岁，平均年龄（67.96±9.31）岁。其中男性76例，占70.37%，女性32例，占29.63%。

1.2 研究方法

通过门诊或者打电话的方式對研究对象进行随访，了解患者PCI手术相关情况（PCI手术时间、支架数量、住院次数）；目前用药情况，包括阿司匹林/西洛他唑、氯吡格雷、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂等药物；危险因素控制情况，如吸烟、饮酒、体重指数（BMI）；以及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）、血压情况。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 PCI手术和支架安装情况

在108例PCI术的患者中，接受1次PCI术64例，占59.26%，接受2～3次PCI术32例，占29.63%，接受4～5次PCI术12例，占11.11%。44例安装1个支架，占40.74%，32例安装2个支架，占29.63%，12例安装3个支架，占11.11%，8例安装4个支架，占7.41%，12例安装5个及以上支架，占11.11%。

2.2 合并症情况

随访的108位患者中，88例合并有高血压，占81.48%，42例有合并糖尿病，占48.15%，40例合并有心律失常，占37.04%，16例合并有心力衰竭，占14.81%。

2.3 危险因素比较

患者目前饮酒和吸烟的比例低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。目前的收缩压和舒张压的平均水平低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。目前BMI、LDL-c、HDL-c水平与术前差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.4 随访患者目前二级预防用药

随访的患者二级预防用药依从性顺序为阿司匹林/西洛他唑96.30%（104/108）、氯吡格雷82.40%（89/108）、他汀类药物75.93%（82/108）、β受体阻滞剂66.67%（72/108）、和ACEI/ARB 62.96%（68/108）。

3 讨论

近20年来，中国CAD的发病率和死亡率迅速上升，已经成为中国居民死因构成中上升最快的疾病，严重威胁着中国公民的健康[3]。PCI作为目前冠心病的重要治疗手段虽能迅速实现再灌注，改善心肌缺血情况，但术后仍有再发支架内/血管内狭窄的风险，故PCI术并不是冠心病治疗的终点，控制冠心病的急性发作仍然需要坚持规范化的二级预防。Nakazawa等[4]的临床研究也发现在冠状动脉植入药物涂层支架后，可能会增加支架内血栓形成的风险。故欧洲心脏病学会（ESC）指南[5]推荐PCI术后患者需服用双联抗血小板药物（阿司匹林加氯吡格雷）9～12个月，以减少主要心血管不良事件（MACE）的发生。美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）共同制订了二级预防指南实施方案[6]，对已行PCI术的患者推荐长期冠心病二级预防药物（抗血小板、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物等）的治疗。指南同时还强调危险因素（血糖、血脂、血压、吸烟）控制及生活方式干预有利于改善PCI术后患者长期预后及减少MACE的发生。

有研究发现，在中国等中/低收入患者中未使用阿司匹林、氯吡格雷的比例分别达到69.3%和80.2%[7]；我国一项随访研究也发现，PCI术后患者对冠心病二级预防药物不规范治疗率达44.6%[8]。本次研究发现，PCI术后患者的冠心病二级预防药物依从性较好，尤其是阿司匹林和氯吡格雷，使用比例较高，这可能得益于在医联体体制下，患者术后在社区卫生服务中心随访比去三甲医院更便捷；且在医联体体制下的社区卫生服务中心，患者不仅容易获得常规二级预防用药（除氯吡格雷外），也可以通过延伸处方获得二、三级医院的慢性病治疗药物和能预约二、三级医院的门诊。

我国非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南[2]指出冠心病患者仍需要坚持长期治疗，并建议改善生活方式，包括戒烟、有规律的锻炼和健康饮食。本文研究结果显示，PCI术后患者戒烟率为55.56%。与袁园[9]的研究相近。长期坚持降脂治疗并达标是二级预防的基石。本次研究中，尽管患者他汀类药物依从性好（75.93%），但术后LDL-c水平较术前下降不明显，也未达到控制目标（<1.8 mmol/L）；提示PCI术后患者的血脂水平达标率低。在社区卫生服务中心就诊患者多为慢性病的稳定期治疗，患者可能单纯在社区卫生服务中心开药，不会咨询血脂控制情况及进行药物调整。另外患者对社区卫生服务中心医生的业务水平信任度较低也可能是原因之一。2013年ACC的高血压管理指南建议患者舒张压目标值低于90 mmHg；收缩压目标值低于140 mmHg[10-11]，本研究随访的患者PCI术后血压平均水平在目标血压值以内。

本次研究结果提示，在医联体体制下的PCI术后患者可以通过更便捷的医疗照顾，来提高患者的冠心病二级预防药物依从性，降低危险因素。

参考文献

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