消灭病毒性肝炎的全国学术报告：感染科医师的认识

想象一下2047年的医院查房：一位52岁的患者因初发腹水和肝性脑病，从郊区医院转诊，肝硬化原因不明。患者的病史记录显示2015年曾接受前十字韧带修补术。患者有长期的阿片类药物滥用史， 2017年因静脉注射海洛因收住戒毒所。此后，未再使用违禁药物。患者需要接受肝移植，他同时需要赡养父母和支付孩子的大学学费。患者被诊断为丙型病毒性肝炎，医学生对这个结果非常震惊，因为他一直认为在美国已经彻底消灭了丙型肝炎病毒（HCV）。

这位医学生问：为什么仍有HCV感染发生？

回到现在目前，HCV所致肝硬化发病率在过去2年中保持不变。发病率高峰曾出现在1960－1980年代，导致成千上万美国人感染HCV。HCV感染后需要数年才会进展为肝硬化，目前在美国，与人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、结核病和其他58种感染性疾病相比，死于HCV感染者更多。HCV感染是进行肝移植的主要原因，并增加了肝细胞肝癌的发生率。

阿片类药物导致的注射相关并发症显著增加。药物过量是最直接的死亡原因，同时也在静脉药瘾人群（people who inject drugs, PWID）中出现了HCV新的传播方式，每年美国约有30 000（24 200～104 200）新发感染者。除HCV外，乙型肝炎病毒（HBV）和HIV的暴发更凸显了预防保护措施缺失所致的昂贵代价。

目前，新的治疗方案的效果仍非常有限。因为仅部分HCV感染患者被明确诊断，较少的患者会求医。即使在医疗机构，很多患者也会拒绝安全有效的治疗方案。由于多数HCV传播途径隐匿，而且慢性感染常需要数年才发展为肝硬化，因此必须对目前的疾病负担产生紧迫感。

清除病毒性肝炎的途径。

2017年3月28日，美国国立卫生研究院完成了一份有关清除HBV和HCV的国家战略建议。该报告并未提出彻底清除HBV和HCV感染，而是志在消除这2种病毒感染导致的公共健康问题。公共健康问题定义为“一种疾病的传播、发病率和病死率对社会健康造成巨大威胁”。这项宏伟计划的实现需要投入大量努力预防疾病新的传播途径，明确诊断，落实医疗救助措施，并提供治疗药物。蒙古和格鲁吉亚共和国的肝炎清除计划属于国际卫生组织全球肝炎清除计划2030年目标的一部分。报告探讨了美国是否需要和如何参与其他国家共同实现该目标。

对于清除病毒性肝炎所带来的公共健康问题，主要需要关注的2个问题包括：新的传播途径和肝脏相关并发症。报告对HBV的目标是防止疾病相关并发症所致死亡达到60 000例。为减少HBV的发病率，需要采取全国疫苗接种。但HBV的传播途径隐匿，往往引起长期慢性感染。疫苗接种和孕期妇女筛查可以极大地提高阻断HBV传播的可能性。

报告对HCV的目标是将感染率下降90%，并在2030年实现HCV相关病死率下降2/3。目前尚无批准上市的HCV疫苗，因此主要的预防措施包括减少危险性行为，加强教育，重视药物成瘾和减少传染源人群。降低感染风险可以减少新发感染和再感染病例，有效的抗病毒药物可以治愈大部分HCV感染患者，因此平衡预防和治疗措施可以最有效地实现目标。

美国清除病毒性肝炎的可能途径中包含了多种主题（表1）。首先，通过成人HBV疫苗接种和加强乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性母亲的筛查，对PWID实施换发注射器计划和/或阿片类受体拮抗剂治疗，预防范围必须得到扩大。其次，扩大筛查范围，计算发病率，并加强访视力度，从而诊断疾病，预测公共健康应激反应。第三，消除获取治疗药物的阻碍。我们已经采取多种方式来扩大医护人员（如培训初级保健医师）并在贫困人口（如囚犯）中实施上述措施。最后，必须全国合力加强监查，明确研究重点，培养诊疗力量。

虽然上述措施需要一定的前期成本，但从大局来看，将来可以节省下治疗新发感染和护理终末期肝病的费用。然而个体组织或付款人在面对如此高昂的筛查、评估和治疗成本时并不能接受这种社会学观点。一种双赢的解决方法是通过缩短治疗疗程或制药厂家之间相互竞争和协商来降低抗病毒治疗成本。

感染科医师在清除病毒性肝炎中的作用。

与妇产科医师、药师、肝病学家和初级保健医师一样，站在落实各种措施的第一线，包括通过扩大筛查范围积极发现感染病例，向大众推进感染预防措施。无论因注射相关软组织感染而住院的患者，还是来检测有无性传播疾病感染的门诊患者，或是移民/难民，都需要对患者强调预防措施并确诊病毒性肝炎患者。

通过加强抗病毒治疗，可以减少上述传染性疾病及其所致相关肝病的疾病负担。对高危人群，扩大筛查范围，正确护理患者，增加患者依从性。此外，可以联合肝病学家一同对初级保健医师进行教育和培训，从而加强疾病处理能力（表1）。

表1 清除乙型肝炎和丙型肝炎的国家战略二期研究报告建议

目前病毒性肝炎尚未得到充分的重视并获得足够资源。在美国，相比HIV感染，HCV感染导致更多人的死亡，且新发感染病例数与HIV相似，但HCV感染仅获得1/30的联邦资金。我们应消除对HCV感染人群的歧视，重视患者的需求，制定有关的政策和措施。

Invited commentary. The national academy report on the elimination of viral hepatitis： an infectious disease physician's perspective. Clin Infect Dis， 2017， 65（1 September）： 709-711.