Ⅰ类切口围手术期预防用抗菌药物干预前后情况对比分析

尹小萍 王辰 陈玉琴 谭海斌

随着抗菌药物在临床上的广泛使用, 抗菌药物不合理应用现象日趋严重, 其中围术期不合理预防性应用抗菌药物的现象尤为严峻。为更好响应国家相关政策, 促进药物合理应用, 规范围术期预防性应用抗菌药物合理性, 本院开展了围术期预防性应用抗菌药物合理使用的自查措施。自查改进中发现在Ⅰ类切口手术不合理或不规范预防应用抗菌药物现象相当普遍。因此本院加强进行了行政、技术干预以及实时监测通报的方法。为考察干预措施的效果, 现对本院干预前、后的Ⅰ类切口手术的预防性用药情况进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取术前无感染1周内未应用过抗菌药物的Ⅰ类切口手术患者作为研究对象, 以2017年第一季度49例患者作为干预前组, 2017年第三季度79例患者作为干预后组, 并要求均为术后切口无感染、切口愈合为甲级。主要抽取乳腺手术、甲状腺手术、疝气手术、骨科手术、白内障手术等的单病种病历。

1.2 方法

1.2.1 质控方法 查阅病历, 设计清洁手术抗菌药物预防使用调查表：①基本情况：姓名、病案号、性别、年龄、入院时间、诊断、手术名称、手术时间等；②用药情况：用药时机、抗菌药物名称、用法用量、给药途径、疗程等。根据《围手术期预防应用抗菌药物指南》、《抗菌药物临床应用指导原则》［1］等规定制定我院的抗菌药物应用管理规范, 对比分析两组预防用药的变化情况。

1.2.2 干预措施 本院成立了抗菌药物临床应用管理小组,由院领导任组长, 涉及到的部门有医务股、药剂科、信息股、院感办及全院各临床科室。制定本院抗菌药物使用管理文件和标准《2017年我院抗菌药物临床应用专项整治措施与活动方案》、《我院围手术期抗菌药物预防性应用规范》, 对围手术期用药(特别是清洁切口手术)进行质控。同时统计抗菌药物使用率、使用强度以及药敏送检率, 并对月异常用量及使用金额排序前5位抗菌药物、使用排名前3位医生抽取处方或医嘱进行点评质控。将质控结果及时上报医疗管理部门, 由其对使用管理情况进行通报与行政干预, 并纳入绩效考核。

1.3 判定标准 参照《指导原则》、《国家抗微生物治疗指南》、《围手术期预防应用抗菌药物指南》、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》［2］、相关疾病治疗指南及药品说明书等, 制定围术期预防用抗菌药物临床使用合理性评价标准。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组抗菌药物预防使用率比较 通过协同医务股加强抗菌药物的培训, 临床医生明确预防用药目的, 意识到不能以预防应用抗菌药物替代严格的消毒灭菌和无菌操作。通过干预后, 抗菌药物预防使用率明显下降, 从干预前的55.1%下降至15.2%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 干预前后抗菌药物品种及使用频次统计 干预后不再使用氟喹诺酮类和氨基糖苷类, 不合理预防使用抗菌药物的品种从9种降至3种, 表面干预有一定的成效。见表2。

2.3 两组抗菌药物应用合理性比较 干预后抗菌药物应用的合理率为84.8%高于干预前组的59.2%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。干预后抗菌药物应用因涉及到多种不合理的表现形式, 仍有进一步改善的空间。见表3。

2.4 两组不合理用药的类型 经干预, 药物选择不当仍比例居高不下是最主要问题, 无适应证用药、给药时机不合理、疗程不合理、联合用药不合理等现象比例减少。见表4。

2.5 两组抗菌药物的联用情况 干预前组为27 例(55.1%)患者全部使用抗菌药物, 单一用药为20 例, 联合用药为7例；干预后组12例(15.2%)患者均为单一用药。见表5。

表1 两组抗菌药物使用率比较［n(%)］

表2 干预前后抗菌药物品种及使用频次统计(n, %)

表3 两组抗菌药物应用合理性比较［n(%)］

表4 两组不合理用药的类型分布(n, %)

表5 两组患者抗菌药物联用情况(n, %)

3 讨论

3.1 抗菌药物使用率明显下降 《指导原则》明确规定, 清洁切口手术一般不需要使用抗菌药物。综合考虑有特殊情况或有感染高危因素时, 可考虑使用, 但需严格掌握药物选择、用药时机及疗程。文件要求预防使用比例≤30%, 本院采取一系列干预后, 抗菌药物使用率下降至15.2%, 使用率明显下降至达标范围内, 说明干预有成效。

3.2 抗菌药物的选择日趋合理 选择抗菌药物时要根据手术种类的可能污染菌以及切口类别和患者是否有高危因素等情况综合考虑。《指导原则》中明确指出大多数无需应用抗菌药物, 如需使用应选择针对金黄色葡萄球菌的第一、二代头孢菌素, 氨基糖苷类和喹诺酮类药物不作为预防用药。干预前本院白内障手术会选择万古霉素及依替米星, 干预后主要为左氧氟沙星或妥布霉素滴眼液局部使用。干预前有选择复方头孢克洛或左氧氟沙星, 干预后未使用。而且干预后选用品种明显减少, 由干预前的9种减至干预后的3种, 品种选择更趋合理, 但仍存在选药不合理现象, 仍需进一步加强。

3.3 Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物合理使用率显著提高干预后抗菌药物合理使用率由59.2%上升到84.8%。无适应证用药、给药时机不合理、疗程不合理、联合用药不合理等的发生率都显著下降。但干预后药物选择不当仍然居高比例,有待进一步完善干预措施及加强管理。

3.4 用药时机和总的预防用药时间趋于合理 围手术期预防性使用抗菌药物的目的是预防特定病原菌或特定人群可能发生的感染, 在合适的时间给予适当的抗菌药物是预防手术部位感染的关键［3,4］。关键时间是术前0.5～1.0 h时静脉给药,确保手术部位暴露时, 血液、组织中的抗菌药物浓度能充分覆盖高危污染期, 保证有效杀灭入侵细菌的目的。从表4可以看出, 本院干预后术前给药时机和总的疗程合理性有了提高, 但仍有差距有待进一步改善。

3.5 联合用药情况 清洁切口手术一般情况下无需联合使用抗菌药物, 联合应用要有明确指征, 否则极易使细菌产生耐药性并增加不良反应的发生率。表5显示干预前存在联合用药现象, 干预后无联合用药现象。

综上所述, 本院制定的《2017年我院抗菌药物临床应用专项整治措施与活动方案》、《围手术期抗菌药物预防性应用规范》及采取的干预措施有较好的效果, 对规范抗菌药应用的合理性起到了积极的作用。围术期合理使用抗菌药物是预防和降低手术部位感染行之有效的方法［5］。各项指标渐趋合理, 但仍然存在不合理用药现象, 建议持续加强干预管理及加强培训, 为不断提高合理用药水平探索方向。