重症急性胰腺炎患者血液病原菌感染特征分析

陈莎燕，陈明慧，孙兰菊，常艳敏

(天津市南开医院 检验学部，天津300100)

重症急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis，SAP)一般是由急性胰腺炎发展而来，而急性胰腺炎是由多种不明病因导致胰酶在胰腺内激活，并引起胰腺组织自身消化、水肿和出血，乃至于坏死等组织炎症反应。SAP临床表现上虽为非特异性，但发病急，易出现继发感染、败血症、出血、坏死、和休克等并发症，病死率较高，故其诊疗一直是临床急腹症治疗的难题。此外，随着我国生活水平的提高和饮食结构的改变，SAP发病率呈增加趋势，是住院病人的第二大常见原因，也是院内死亡的第五大原因，可见SAP是当前不可小觑的卫生健康问题[1]。SAP并发症中继发感染占有一定比例，可能是因为临床上抗生素和免疫抑制剂等药物的应用和病人自身的免疫力低下，以及一些侵入性护理或治疗[2]。SAP患者继发感染易加重病情，不利于SAP的治疗和预后。当SAP继发感染或发热时，临床医生多选用血液培养检测病原菌[3]，为了了解SAP患者继发感染病原菌的特点，以便更好地指导病原菌检验和服务临床治疗，我们收集天津市南开医院2012年1月—2016年12月SAP患者血液培养的数据，并分析其病原菌菌谱和耐药特征。

1 资料与方法

1.1标本来源本研究共收集了132例SAP病例。其中男性病人为83例，女性病人为49例。年龄范围为18-89岁，平均年龄为(54±15)岁。病程22-128天，平均为40天。患者为平均体温为38.5℃。

1.2仪器与试剂美国赛默飞371二氧化碳细菌培养箱，法国生物梅里埃BecT/Alert3D全自动血培养仪及配套血培养瓶，VITEK2Compact全自动微生物分析系统。血琼脂培养基、沙保弱真菌培养基、麦康凯琼脂培养基和巧克力琼脂培养基(天津市金章生物科技发展有限公司)，1.5升厌氧培养袋(青岛海博生物)。

1.3质控菌株标准质控菌株金黄色葡萄球菌ATCC29213、大肠埃希菌ATCC25922和阴沟肠杆菌ATCC700323(由卫生部临床检验中心提供)。

1.4标本采集在SAP患者感染或高热发作后，但未作进一步治疗时，无菌抽取5-10 ml静脉血，并注入血液培养瓶中，混匀，且及时送检。

1.5细菌培养及分离将血液培养瓶置于生物梅里埃BecT/Alert3D全自动血培养仪中持续监测和培养5天。未出现阳性警报的血液培养瓶将转种于血琼脂培养基，若仍无细菌生长，即判定为阴性。出现阳性警报的血液培养瓶将及时转种于血琼脂、麦康凯培养基、沙保弱培养基和巧克力培养基，并将其置于35℃和5%CO2的潮湿的细菌培养箱中继续培养18-24 h，分离单个菌落后鉴定。必要时利用厌氧培养袋培养及分离。

1.6菌株鉴定及药敏实验采用VITEK 2 Compact全自动微生物分析系统鉴定前一步骤分离出的病原菌及其药敏实验，并结合临床实验室标准化委员会(CLSI)2013-2016年标准判读药敏实验结果。所有检测操作严格按照《全国临床检验操作规程》进行。

1.7统计学处理采用SPSS 16.0统计软件分析数据。

2 结果

2.1SAP患者血液培养分离出病原菌的阳性率及其分布情况本研究中的132例SAP患者血培养标本中分离出致病菌共计39例，检出率为29.5%。其中革兰阴性菌为23例，占59.0%。革兰阳性菌为11例，占28.2%。真菌为3例，占7.7%。厌氧菌为2例，占5.1%。病原菌检出率有多到少依次为：鲍曼不动杆菌，9例(23.1%)，大肠埃希菌，7例(17.9%)，凝固酶阴性葡萄球菌(Coagulase Negative Staphylococci，CNS)，7例(17.9%)，肺炎克雷伯菌，5例(12.8%)，和屎肠球菌，4例(10.2%)。其它占17.9%，见表1。

表1 39例SAP患者病原菌的分布及比例(n；%)

2.2对革兰阴性菌的耐药性分析本研究中的鲍曼不动杆菌对多数抗菌药表现为耐药，对头孢吡肟的耐药率、碳氢酶烯类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶和环丙沙星的耐药率均超过60.0%，对米诺环素和丁胺卡那霉素较为敏感。肠杆科的产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率分别为57.1%和40.0%。其中大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率为最高，对头孢西丁和头孢吡肟的耐药率为最低。肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢西丁、庆大霉素、妥布霉素和丁胺卡那霉素较敏感。两者共同点是对大部分头孢类、环丙沙星和复方新诺明耐药率超过40.0%，且对丁胺卡那霉素和头孢西丁较敏感。此外，均未发现对亚胺培南发生耐药现象，见表2。

2.3对革兰阳性菌的耐药性分析在本研究中检出的凝固酶阴性葡萄球菌检出率为17.9%，其对常规药物青霉素类和红霉素均表现为较高的耐药，耐药率为85.7%，且高于对磺胺类(71.4%)，林可霉素类(71.4%)和喹诺酮类(51.7%)的耐药。但检出的葡萄球菌对喹努普汀/达福普汀和利福平较为敏感。此外还对利奈唑胺、替考拉宁和万古霉素最为敏感。检出的4例屎肠球菌对常规药物青霉素类和喹诺酮类抗生素也表现为75.0%耐药率，高于四环素(50.0%)。且同检出的葡萄球菌一样，也对替考拉宁和万古霉素敏感，见表3。

表2 SAP患者血培养主要革兰阴性菌的耐药性分析(n,%)

表3 SAP患者血培养主要革兰阳性菌的耐药性分析(n,%)

2.4真菌的耐药性分析本研究分离出白假丝酵母菌和近平滑假丝酵母菌，共计3例。其中检出白假丝酵母菌2例，对常用的抗菌药5-氟胞嘧啶和两性霉素B敏感，但对伏立康唑、氟康唑和伊曲康唑耐药。但尚未发现近平滑假丝酵母菌耐药表现。

3 讨论

本研究统计了132例天津市南开医院SAP患者血培养标本，检出39例病原菌，阳性率为29.5%，高于国内多家医院不分病种单纯分析血培养标本数据的报道[4-7]，低于某些医院的报道[8,9]，这可能与本研究分病种收集有关，或是与收集的标本数量偏小有关系，也可能受地域等因素影响，具体原因有待进一步研究。但仍可以提示SAP患者血流感染主要病原菌群为革兰阴性菌(23例，占59.0%)，这与文献[10,11]报道的结论相一致，与文献报道相反[8]，可见SAP患者血流感染病原菌的分布是倾向于革兰阴性菌[12]。在本研究中鲍曼不动杆菌检出率最高，其次是大肠埃希菌和CNS，然后是肺炎克雷伯菌和屎肠球菌。有文献报道血培养标本的病原菌是以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主[13]，有报道不分病种的血培养病原菌是以革兰阳性球菌为主[7,14]。有报道儿科的患者血培养病原菌检出是以葡萄球菌为主[15,16],还有文献报道SAP患者不分标本来源的病原菌检出是以大肠和铜绿假单胞菌为主[6,9],这与我们SAP病人的数据分析的结果相同，也有所不同，其中鲍曼不动杆菌的检出是共同的，其高检出率是否是SAP患者继发感染病原菌独有的分布特点的问题有待于进一步追踪和搜集数据证实。

一直以来，鲍曼不动杆菌是我国医院，乃至全球医院感染的重要病原菌[17]。本研究中鲍曼不动杆菌是SAP患者的血流感染中常见且重要的病原菌，显示耐药性较大，且呈现多重耐药的趋势。这提示：在SAP患者的继发感染的治疗和护理过程中，应密切监测鲍曼不动杆菌的继发感染。有文献报道血培养分离的CNS多为污染所致[18]。而在本研究中，CNS的检出率为7例(17.9%)，高于同为革兰阳性的屎肠球菌检出率(4例，10.2%)，个人认为，CNS污染所致的可能存在，但并非占主导地位，当血液培养双瓶报告阳性时，检测应该认定CNS为致病菌，而非简单的污染。当然也应提示临床医生注意血液培养的取材操作，尽量减少污染。

本研究中均采用需氧菌和厌氧菌双瓶培养，分离出厌氧菌2例，占5.1%，可见同时进行需氧及厌氧培养的常规血培养模式可提高厌氧菌的检出率。这与某些文献报道一致[19]。但其检出率高于不分病种的数据分析[2]。可见：SAP患者血流感染病原菌的分离出的厌氧菌的比例还是较小的，这可能是与临床维持SAP患者稳定的血氧饱和度有关。

血培养病原菌耐药性的监测对临床合理用药具有重要指导意义。本研究中的SAP患者血培养分离的革兰阴性杆菌的鲍曼不动杆菌对碳氢酶烯类药物耐药率超过了60.0%，可能是因为临床广泛使用该类药物导致。其中，鲍曼不动杆菌对诺环素和丁胺卡那霉素耐药性稍低。产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率分别为57.1%和40.0%，高于有关文献报道的数据[20]，对氨苄西林的耐药率高达85.7%，这与大部分不分标本种类培养的分离出的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药性相似[21]，可见SAP患者感染的革兰阴性杆菌的耐药性还是比较高，有必要减缓耐药菌出现的步伐。革兰阳性病原菌CNS耐甲氧西林的检出率为85.7%。且其对青霉素、氨苄西林、苯唑西林、复方新诺明、红霉素、环丙沙星和克林霉素耐药率均超过50%，并更容易对青霉素、氨苄西林、苯唑西林和红霉素发生耐药。相对而言对喹努普汀/达福普汀和利福平的耐药率低于其它药物，且未发现葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁等抗生素表现为耐药的现象。屎肠球菌的检出率为10.2%，肠球菌对多数抗生素耐药，其中对青霉素、氨苄西林和环丙沙星等耐药率均高达50%以上，也未发现对万古霉素和替考拉宁耐药的肠球菌，但是有报道对万古霉素耐药的肠球菌[22,23]。本研究中真菌病原菌感染的比例呈上升趋势，这可能与患者自身免疫力的下降或是临床上广谱抗菌药物的滥用等原因有关，本研究中分离到了真菌菌例，多为白假丝酵母菌，这与血液科血液培养的真菌种类分布相似，但是对常规的几种抗真菌的药物伏立康唑、氟康唑和伊曲康唑显示更高的耐药[24]，此外还发现1例近平滑假丝酵母菌，尚未发现近平滑假丝酵母菌耐药表现。但该菌菌数太少，不足以说明耐药趋势问题，不过临床SAP继发感染治疗中还是应预防真菌感染[25]。

作者简介：陈莎燕，女,36岁，博士,主管技师,研究方向：中西医结合防治急重症；急性胰腺炎病因和发病机制研究。