以孤立性眩晕起病的老年脑梗死的临床分析

李晓曦，刘文静，姜文娟，何志义

（中国医科大学附属第一医院 1.老年神经内科；2.神经内科，沈阳 110001）

后循环缺血通常表现为眩晕、共济失调、眼球震颤，常伴有其他神经系统的症状和体征，如肢体麻木、面部感觉异常、吞咽困难、构音障碍等。孤立性眩晕多见于周围性前庭疾病如前庭神经元炎，而有研究［1］发现，小脑或脑干部位小的梗死仅表现为孤立性眩晕，而无其他神经系统症状，并且短暂性孤立性眩晕是椎基底动脉供血不足很常见的临床表现。在老年神经内科门诊就诊的患者中，80%以上主诉有眩晕或头晕。准确识别血管性眩晕和其他周围前庭或内耳疾病导致的眩晕［2］对后续的治疗策略及患者预后有重要意义，能够给予患者个体化标准化的治疗，同时避免了过度治疗及医疗资源浪费。本文通过分析中国医科大学附属第一医院老年神经内科收治的以孤立性眩晕起病的老年急性脑梗死患者的临床表现、疾病的危险因素及影像学特征，进一步探讨孤立性眩晕的诊治策略，以减少误诊，提高神经科医师对孤立性眩晕起病的脑梗死的认识。

1 临床资料

1.1 病历资料

选取2017年2月至2018年1月间中国医科大学附属第一医院老年神经内科收治的因孤立性眩晕就诊的老年急性脑梗死患者9例，影像诊断依据为颅脑MRI表现为T1加权低或等信号，T2加权高信号，弥散成像 （diffusion-weighted imaging，DWI） 序列弥散受限高信号病灶。患者的一般特征、临床症状及影像特点如下：

病例1：患者，女，99岁，以“头晕3 d”为主诉入院，伴视物旋转，胃部不适及恶心呕吐。既往史：高血压、糖尿病及冠状动脉粥样硬化性心脏病。神经系统查体未见眼球震颤及共济失调。头MRI+DWI可见双侧小脑半球多发近期腔梗灶，头颈联合CT血管成像（CT angiography，CTA）回报：左侧椎动脉颅内段局部管腔重度狭窄。

病例2：患者，男，98岁，以“行走不稳伴头晕、恶心呕吐6 h”为主诉入院，发病时伴有言语不清，意识障碍，病情较重，眼球运动及共济运动查体无法配合。否认既往高血压、糖尿病及冠状动脉粥样硬化性心脏病史。头MRI+DWI可见左侧丘脑、双侧枕叶、双侧小脑半球、脑干斑片状或点状弥散受限高信号。未能完善头颈部血管检查。

病例3：患者，男，63岁，以“头晕伴恶心呕吐10 d”为主诉入院，头晕时伴有视物旋转及视物成双。既往高血压、糖尿病史。神经系统查体可见水平眼震，左侧肢体共济失调。头MRI+DWI示左侧小脑近期梗死灶。头颈联合CTA：头血管动脉粥样硬化改变，双侧椎动脉颅内段、基底动脉未见显影。

病例4：患者，男，92岁，以“头晕10 d，加重1 d”为主诉入院，既往高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病史。神经系统查体未见眼球震颤及共济失调。头MRI+MR血管成像（MR angiography，MRA）回报：双侧小脑、左侧基底节区、放射冠区、双侧半卵圆中心斑点、片状弥散受限高信号，右侧颈内动脉粥样硬化改变，前交通动脉瘤。

病例5：患者，男，84岁，以“头晕、双下肢无力4 d”为主诉入院，既往高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病史。神经系统查体未见眼球震颤及共济失调。头MRI+DWI：左侧脑桥见斑点状弥散受限高信号影，脑桥近期梗死灶。双颈动脉彩超：左侧颈动脉内膜增厚、欠光滑，右侧颈动脉硬化伴斑块形成。

病例6：患者，男，84岁，以“头晕伴恶心呕吐20 d”为主诉入院，否认既往高血压、糖尿病及冠状动脉粥样硬化性心脏病史。神经系统查体未见眼球震颤及共济失调。头CT：左侧半卵圆中心及侧脑室后角低密度影，考虑近期梗死。双颈动脉彩超：左侧颈内动脉闭塞，考虑左锁骨下动脉盗血。

病例7：患者，女，67岁，以“头晕伴恶心、呕吐7 h”为主诉入院，伴有视物旋转，既往高血压病史。神经系统查体未见眼球震颤及共济失调。头MRI+DWI：左侧小脑半球、小脑蚓部近期梗死灶，头颈联合CTA：左侧椎动脉颅内段重度狭窄。

病例8：患者，男，55岁，以“头晕伴呕吐10 h”为主诉入院，走路不稳，吞咽困难，伴颈痛。既往高血压病史。神经系统查体可见水平眼球震颤，左侧肢体共济失调。头MRI+DWI示左侧小脑半球、延髓多发近期脑梗死，头颈联合CTA：左侧大脑后动脉P1段重度狭窄、纤细，左侧椎动脉末端管腔变窄，中度狭窄。

病例9：患者，女，62岁，以“头晕伴呕吐10 h”为主诉入院，伴视物旋转及成双，呕吐剧烈，伴耳鸣，否认既往高血压、糖尿病及冠状动脉粥样硬化性心脏病史。神经系统查体可见水平及垂直眼球震颤，未见共济失调。头MRI+DWI：左侧延髓及左侧小脑近期脑梗死。头颈联合CTA：左侧椎动脉近段、双侧椎动脉颅内段管腔狭窄，局部闭塞可能大。

1.2 临床及影像学表现

纳入的9例患者中，6例为老年患者 （年龄≥65岁） ；6例表现为单纯性头晕或眩晕，1例伴言语不清，1例伴吞咽困难及饮水呛咳；3例有水平或垂直眼震，2例有共济失调；3例患者病灶位于小脑，1例位于脑桥，4例患者为小脑合并其他部位如脑干、丘脑、枕叶或基底节区梗死，1例患者为一侧半卵圆中心区梗死；进一步的头颈部血管检查中，8例患者中4例有椎动脉狭窄；共6例患者有脑血管病危险因素。见图1。

2 讨论

图1 患者影像学表现

眩晕或头晕是老年患者极常见的临床表现，有研究［3］报道近30%的老年人 （≥65岁） 主诉头晕或眩晕。眩晕的病因广义上分为中枢性和周围性两类，大多数周围性眩晕的病因是非致命性的，包括良性发作性位置性眩晕、梅尼尔病、迷路炎、前庭神经元炎。通常致命性的眩晕多由中枢性病因引起，如卒中、椎基底动脉缺血、椎动脉夹层、多发性硬化等。既往研究未将孤立性眩晕看作是卒中的表现之一，众多卒中相关研究并未纳入孤立性眩晕起病的患者。WASAY等［4］报道眩晕患者中CT的诊断价值较低，同样地FAKHRAN等［5］在眩晕患者CT血管成像和增强MRI研究中，仅发现不到3%患者有影像学异常结果。随着对头晕和眩晕领域研究的深入，临床医生对其认识也越来越清晰，AKOGLU等［6］首次对不伴其他神经系统定位症状及体征的眩晕患者头MRI弥散成像检查的敏感性进行了系统研究，结果表明DWI检测孤立性眩晕患者影像学异常的敏感性达82%，特异性高达100%。

本研究中，仅1例行头CT检查示左侧半卵圆中心及侧脑室后角低密度影，其余8例患者均经头MRI弥散成像证实为近期不同部位的脑梗死。我科收治的老年患者中，脑干或小脑梗死往往症状及病程不典型，常常不具备提示后循环梗死的症状或体征，遇到以单纯头晕为主诉的患者，多考虑为良性的前庭性病因所致。若诊断存在偏差，治疗策略完全不同于中枢血管源性眩晕，可能错过最佳的治疗时机，对患者预后影响很大。AKOGLU等［6］还发现，危险因素如高龄、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病对中枢性眩晕重要的提示作用，年龄作为卒中的独立危险因素，眩晕患者年龄更高。我科收治的患者中，也得到了与AKOGLU等一致的结果，6例既往有高血压病，其中4例同时伴有糖尿病或冠状动脉粥样硬化性心脏病，半数以上 （56%） 的患者年龄在80岁以上。

依据AMARENCO等［7-8］对小脑动脉梗死区域的解剖定位，病变类型分为区域性梗死 （小脑上动脉、小脑前下动脉及小脑后下动脉直径2 cm以上的梗死灶） 、腔隙性梗死 （上述动脉供血区不足2 cm的梗死灶）以及分水岭梗死 （三支小脑动脉及其分支供血区之间≤2 cm的梗死灶） 。本文9例患者中，8例病灶分布在小脑或脑桥，部分同时累及小脑及脑干，患者表现为腔隙性梗死或不同程度的区域性梗死。大部分 （78%） 为小脑后下动脉、小脑上动脉及二者交界区的梗死。一项大型的前瞻性研究［9］发现约11%（25/240） 的孤立小脑梗死患者表现为孤立性眩晕，其中96% （24/25） 为小脑后下动脉中间分支区域的梗死。也有学者报道了小脑上动脉及小脑前下动脉区域梗死引起的孤立性眩晕。近期研究［9-11］表明，8%～30%的后循环缺血患者伴有急性耳前庭功能丧失，听力减退及耳鸣，多位于小脑前下动脉供血区。常被误诊为周围性病变如梅尼尔综合征，这与大多数内听动脉来源于小脑前下动脉有关，且缺少侧支循环，一旦梗死累及内听动脉，就会出现内耳受累的临床症状。研究［12-13］表明，小脑上动脉区域梗死可出现眩晕及自发性眼震。对于脑干梗死的患者，若单纯累及前庭神经核及脑桥延髓连接处的第8组颅神经，往往会导致孤立性眩晕。曾有报道前庭神经的脱髓鞘改变引起的孤立性眩晕，但尚未有文献报道该部位的局灶性梗死导致的孤立性眩晕，但临床上可见前庭神经核的局灶缺血梗死引起的眩晕及眼震，与急性前庭综合征较难鉴别。

除了影像学证据，临床上一些实用的头晕查体对于早期识别孤立性中枢性眩晕帮助极大。如HIT试验即脉冲式摆头试验，用来评估两侧的前庭眼反射是否对称，进一步判断是否有单侧的前庭功能下降。HIT试验结果阴性通常表明外周前庭功能正常，NEWMAN-TOKER等［14］研究证实了HIT试验在鉴别卒中和急性前庭综合征中的重要作用，即HIT试验阴性强烈提示中枢性病因。因后循环缺血性卒中患者在发病48 h内MRI弥散存在12%～20%的假阴性率［14-15］，简便可行的床旁查体对早期诊断意义重大。NEWMAN-TOKER等的研究［14］尤其提到了3步法床旁眼动检查即HINTS （头脉冲试验、眼球震颤和交叉眼球遮盖试验） ，识别卒中较早期MRI检查具有更高的敏感性和特异性。在接诊以头晕症状首发的患者时，由于对HIT试验认识不足，缺少全面的眩晕相关查体，不能快速鉴别头晕和眩晕的病因。

综上所述，本文讨论了以眩晕首发的后循环缺血患者的临床特点，表现为孤立性眩晕的患者起病形式及临床表现与急性前庭综合征很相似，但存在更高的卒中发生风险。这类患者临床医生需给予重视，及时准确的完善查体及影像学检查，早期诊断和治疗。尤其孤立发生的急性耳前庭功能下降常与小脑前下动脉梗死有关，充分的将头晕或眩晕床旁检查及头MRI弥散成像检查相结合，是中老年眩晕患者的诊疗策略中必不可少的内容。对于中老年患者，特别是有脑血管病危险因素以及存在各种原因造成的急性贫血或脱水等低灌注状态、血压异常波动等，应尽快行头MRI+DWI+MRA检查，筛查恶性眩晕，避免延误治疗。