医患沟通技巧—— 如何告知坏消息

译/杨雪松

随着时代变迁，在诊疗过程中，患者与医者一样也扮演着重要角色。有效的医患沟通具有相当重要的意义。当患者同时有多种健康问题而治疗方法又相互冲突时，医务人员往往无能为力，只能依靠患者自己来调节适应。此时，最好的解决方法就是倾听患者的诉求，尽可能满足患者的心愿，与患者一起做出最合适的医疗决策。《医患沟通技巧》一书为广大读者提供了一套完美的医患沟通解决方案，可以准确指导读者如何精准、有效、高效地面对医疗过程中遇到的问题和挑战。

宣布坏消息是一个绝大多数医生都觉得很难开口且交流起来也很困难的事情。如以一种生硬、唐突而且漠不关心的方式宣布坏消息，它所造成的心理后果可能会是毁灭性和持久性的。多年来，在大西洋两岸的医学和非医学类出版物中有许多文章都指出了医生在这一方面的不足之处。英国最近的一项研究表明，有60%诊断出癌症的患者对于获知病情的方式表示满意。尽管疾病诊断的内容(病情本身）被认为才是最重要的，然而如果医生没有展现出温和、同情的态度，患者便会产生不满情绪并且很难接受医生的消极态度。大多数患者希望在治疗决策和预后意见中扮演医生的合作者的角色。作者意识到，对于医生来说满足每位患者的个体需求具有相当的难度。例如:（恰如其分地）给予患者希望而非不切实际的期待。在Vail的一项研究中，研究者请到了英国46位来自不同专业领域的、经验丰富的医院顾问，让他们向虚拟患者告知最新确诊癌症或者癌症复发的糟糕消息。他们发现专家们会主要专注于提供生物医学方面的信息，而非频繁地探讨生活方式和社会心理学问题。

Back在一项有关癌症复发的定性研究中总结出：肿瘤学家对患者做出癌症复发诊断时会思考如何与患者进行沟通并且在确诊和引导中反复进行，他们会问自己：“我是否展现出，我已经意识到患者获知病情后的状况？”，以及“我是否为患者接下来的治疗提供了指导？”

在澳大利亚，Shaw提出，医生在宣布坏消息时，即使是细微的差别也会意义非凡。他们的研究旨在识别和描述医生在面对患者家属时，告知患者意外猝死这一消息时常用的传达方式。研究者用录像记录下初级和高级医生在处理猝死这一消息时常用的传达方式，以及处理同样的两份虚拟病例时的表现。对录像的分析显示出，有三种方式是医生在各个病例中贯穿始终使用的：1.直率式风格，在交谈的前30秒内直截了当告知病情；2.预测式，特征是在前30-120秒分段传达病情；3.停顿式，在这种方式中，医生对病情描述非常详细，特别着重描述导致病情恶化的缘由，但是会拖延至少2分钟的时间告知真实病情或者避免确切描述病情的本质。不同的信息传达方式带来不同的结果。尽管预测式可提供更多的信息内容，但是直率式和预测式都会诱发和引起坏消息接收者的下意识反应，并且这两种方式都带来其对于病情的确切理解。相反，停顿式导致了困惑、焦虑和悲痛的情绪表达，通过语言和非语言表达的形式作用在信息接受者身上。

在医院和家庭医疗中，医生可能不得不告诉患者有严重的或是终末期疾病。例如:患者患有癌症，或者HIV检测阳性，或者告诉一位母亲她所怀的孩子患有唐氏综合征的高危风险。更常见的是，医生不得不告诉患者一些在医生看来并不特别重要或“坏”的消息，但患者却认为很重要或很“不好的消息”。例如医生做出类风湿性关节炎或甲状腺功能减退的诊断；告诉患者患有贫血，或者宫颈刮片结果轻度异常，再或者甚至告诉一个第二天想去度假的患者，他得了流感样疾病并且不可能及时康复去旅行。所以很多时候，我们没有意识到我们所给予的信息对每一位患者的重要性，以及信息可能造成的影响。

对于来自世界各地的患者，听到消极或不幸病情的反应也会因文化不同而不同。中国的一项研究表明，很多家属反对向患者告以实情，然而患者本身意愿强烈要求自己承担并且不同意医生对实际病情有所隐瞒。因此，作者建议对病情是否如实相告应当取决于患者的诉求，而不是家属的意愿。意大利的两部文献也给出了相似的结论。随着国家日渐发展、大众受到良好的教育，他们对于信息获取的需求也日益提高。例如，在意大利的南部乡村，人们对于获取有关癌症诊断和治疗信息的意识与日俱增，并且患者希望他们获知的信息是清晰而全面的，预后干预也是相当详细的。沙特阿拉伯的一项研究也证实了以上观点。