为造就好医生而努力：整合标准化病人与医学人文的探索

文/唐 健

无论是在医学界还是在社会领域，对于很多人来说，可能是第一次听说“标准化病人”这个名词。病人还能标准化吗？！按照我们的日常理解，每一个病人都是独一无二的个体，怎么可能像工业化产品达到标准化？

从概念上讲，所谓标准化病人，即一个健康人受专门训练之后，能够精确地、重复性地、逼真地参与到临床医学的教育和评价工作之中，并且能够表现出病人的疾病状态、健康需求、心理社会特征和情感反应。如果你想成为一名标准化病人，需要具备四项基本能力。①要有够恰当的表演能力；②有敏锐的观察能力；③有很强的记忆能力；④并具有良好的沟通反馈能力。

与传统的教学和评价方法相比，标准化病人具有非常独特的优势。他们能够把扮演病人获得的第一手体验，反馈给临床医生，告诉医生病人的所思所想所感，帮助医生更深入地了解病人的内心世界，从而使我们有效掌握一些能力去提升医疗品质，实质性地促进医患关系。

标准化病人所具备的功能，对于还没有接触过临床工作的医学生有非常重要的价值。对于这样的功能，我个人有一些切身的体会。那是十多年前发生的事情，当时自己在本科临床见习，轮转到了妇科门诊。有一个病人给我上了重要的一课。那位病人可以说，未见其人，先闻其声，整个门诊走廊里都是她的哭声。原来，病人发生了外伤，有一个血肿，需要进行门诊手术处理。我的上级医生安排我进行手术见习，一进入手术室，我被眼前的情况吓了一跳。教科书上可从来没有那样的病例，血肿足有人的拳头大小，横在病人下身的隐私部位，让人看着都疼，先前听到病人的那种撕心裂肺地哭喊，也就足以理解了。这时病人正躺在手术床上，下半身已经完全暴露。作为一个医学生，碰到这种病例，既头脑空白，手足无措，其实也有点儿莫名的兴奋。因为，我知道这是难得一见的病例，需要认真观察。但毕竟是妇科病人，我一个年轻男学生，感觉也很尴尬，于是极力避免自己去跟病人有眼神接触。所以从始至终，有意无意地屏住呼吸，眼睛只是盯着那个血肿看。突然，我感觉有什么不对劲了，病人突然不哭了。我感觉有点儿诧异，这时才侧身去看了一眼病人。那是一个与我年龄相仿的年轻女孩，她也正在盯着我。我忘不了那种眼神，是一种因受到耻辱而发出的恨意，她满脸涨红，手捶着病床，竭力要坐起来，一只手指着我，有点儿绝望地冲着护士大喊，“让他滚出去！”我当时脑子完全蒙了，简直可以说是落荒而逃。但是，回过神来，我反而很困惑甚至愤懑，我并没有任何错啊，我穿着白大衣，是正规的学习啊。这个小事总压在我的心头，难以释然。直到有一天，我读到一个患有脊髓多发性硬化的美国哲学家图姆斯写的一本书《病患的意义》，其中有一句话，让我有点儿顿悟的感觉，“医生你仅仅是在观察，而患者则是在体验啊”。一个临床医生的成长，要密切观察和接触病人，通过病人学习，但是病人并没有通过这个过程获益，严格说也没有确定性的义务来配合临床教学，特别在倡导个人权利的时代，临床教学其实困难重重。经验不足的学生直接面对病人，既难以有效学习，可能还会给病人带来伤害，给医疗管理带来风险，导致恶性循环。此外，我们总在说要让医生有同理心，学会换位思考，要感同身受，但是医患之间确实存在这种难以简单逾越的屏障，难怪有人说，医患来自两个截然不同的世界。直到我接触到了标准化病人这种方法，我又觉得突然找到一种可以有效跨越这种障碍的途径了。

那是十年前，我获得一笔奖学金去美国一所医学院进修。我的导师是一名内科医生，也是一名医学教育专家。刚开始学习不久，他让我去参加一个他主持的研讨会，会议的主题是“如何向病人告知坏消息”。我清楚地记得当时的场景。当时会议室有很多人，既有很多高年资的临床医生，也有很多年轻的住院医师。大家首先在一起讨论了很多经验和技巧，甚至还有很多针锋相对的观点，讨论非常激烈。会议主持人宣布，我们今天也请到了一位癌症病人，并向大家介绍了她的基本医疗信息，这是一名卵巢癌的病人，化疗之后效果并不理想，癌症发生了转移，手术和药物控制都已经没有明显效果，病人可能只有六个月的存活时间。主持人要求在座的医生们把这个坏消息告诉给病人，并形成一个医疗方案，会场一下子安静了下来，大家都知道棘手的问题出现了。谁都希望告诉别人好消息，例如手术成功了，要康复出院了，但是都不愿意告诉病人坏消息，这是人之常情，但却又是医生的职责所在。接着，主持人打开了门，把病人请了进来。那是一位身材消瘦的中年妇女，画着淡妆，穿着深灰色的风衣，用丝巾裹着头，经验丰富的医生可能会猜到她正处于化疗阶段，头发开始脱落。她看上去神情凝重，步伐很沉重。她被请到了一个安排好的座位上，低头一言不发，一直在拽着自己的衣脚，看上去也很紧张。主持人于是邀请一名年轻的住院医生到前边和这位病人“聊一聊”。接下来，这名病人开始按照医生的提问进行了一一回应，开始的氛围似乎还比较轻松，病人觉得自己运气没那么糟糕。但当医生提示病人可能和预想的不太一致时，所有的人都能看到病人身体在发抖，显然，她在极力克制自己。当医生询问病人，是否对病情有所心理准备时，病人开始谈到了自己的家人，她问医生自己是否能撑到明年女儿出嫁后，年轻的医生痛苦地摇了摇头，这时病人再也控制不住自己的情感，失声痛哭了起来，医生也尝试对病人进行了安抚，但效果并不太好，谈话陷入了僵局，年轻医生满脸通红，把求助的目光抛向了在场的所有人。这时主持人把病人请了出去，让她稍事休息，大家就刚才的对话进行了讨论，有的肯定了医生的总体表现，有的对医生“太过直接”的表述方式进行了批评。

会议的气氛总体比较压抑，很多听众眼圈都是红的，这时主持人提议大家喝杯咖啡，休息一会儿再进行讨论。我也走出了会场，正巧发现那位女病人正一个人坐在角落里吃着蛋糕喝着茶，看上去心情还不错。我也有点儿困惑，她跟会场中的状态判若两人。我非常想表达感激之情，她用自己的切肤之痛来让医生进行练习，这需要很大勇气和付出。于是凑到跟前跟她客套了一番。她听懂了的我的来意后，突然笑了起来，说道，“这都是假的啊。我是一个标准化病人，这些是表演啊！”后来得知，原来她是一个百老汇的专业演员，平时没戏的时候就来参加医学院的培训，参与到医学教育中，她最擅长表演癌症的终末期病人。我当时对这种方法大为惊奇，原来医学教育还可以这样搞啊！会议的下半段，她又被请回到了现场，对刚才和他对话的年轻医生，从病人的角度进行了详细的评价，并提出了建设性的改进意见，所有人都感觉收获很大，最后掌声雷动。这是我对标准化病人的初体验，我向导师表示希望自己能深入系统地学习这种方法。也就是那时开始，我也在想，如果我们国内的医学课堂中系统引入标准化病人，让每一个医学生都有机会来这样练习和接受反馈，那将会是何种情形？是否医学会更有温度，更充满人情味？

现在，我和同事们也在探索如何更有效的让标准化病人这种起源于美国的教育方法，更接地气，更能体现我们中国社会面临的健康需求。我自己也是一名标准化病人，我清楚地记得当我去准备和表演一名接受坏消息的病人家属时，感受到的是一个怎样的世界。那个世界是灰暗的，充满了脆弱与无助。当我要按照病例脚本的要求，表演出家属的情绪反应时，我突然意识到，我的听觉在那时是关闭上的，那就是人之为人的特殊所在。我已经完全听不到对面医生在说什么，那又是一个异常安静的世界。医生那个时刻说得再多其实都已经没有任何效果。在那个时刻，对病人的肯定、专注的眼神、投入的倾听、给予情绪发泄的鼓励，要强于“你要坚强”那些我们一般认为很有鼓励效果的话语，这是我们很难意识到的，这也正是标准化病人的独到之处。我也会借机向医生发问，要求医生向病人隐瞒病情，避免吓到病人。大多数医生不假思索，马上答应了下来，医生是否应该承诺做出这种“谎言”？其实这个问题是值得探讨的。病人应该具有完整的对自己生命健康的知情权，虽然这一点写进了法律和管理规范，但是面临在现实中如何实现，还需要我们不懈地探索，把法律和伦理规范落实为具体的行动，而标准化病人的模拟给这种试练提供了机会。

通过标准化病人的方法，让医学生在正式面对真病人之前，要训练和考核他们是否具备了基本的临床胜任能力。通过这样的改革，我们看到同学发生了一些实质性的变化。他们面对第一次见面的病人时，做出更多努力来赢得病人的信任，态度谦卑有礼，平等而尊重；对病人的情绪变化更加的敏感，与病人有更多的眼神交流，更加在乎病人的表情和肢体语言所透露出的潜台词；当病人在诉说自己的疾苦时，更多的是给予了耐心、鼓励和倾听，而不是敷衍和打断。在进行查体时，知道如何获得病人的同意，如何保护病人的隐私，如何把专业术语转化为病人听得懂的语言。把听诊器在手里捂一捂，把病号服向上拉一拉，帮病人起身时扶一扶，这些微小的细节，其实来源于普遍性训练，而不是单纯的个人的道德自发。我总爱向学生说一句话，你想成为一名好医生吗，那么首先你要在行为上表现出来，让人看得到，你基本具备好医生的职业素养。

医学界非常喜爱引用特鲁多医生的那句墓志铭——“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”来定义医学的本质。这不是一句空话，而是道出了医患关系的特征和医学的本质属性。医学不是一门生意，是博学而人道的专业。我们常说医学是人学，医生不能只看病，更要看人。这种理念转化为实践，需要载体，标准化病人将发挥独到的优势。让标准化病人这样的社会人士来参与医师的评价和教育，而不是传统上职业内部的评价，促进了这两个群体的相互理解和信任，让社会了解医学面临的风险性和不确定性，让医学更加活生生地深入到病人的真实世界中去。我们希望通过这样的医学教育改革，促进医学生对医学核心职业价值观的认同，作为一名好医生除了要关注病人身体上的不适，更要在乎他们在心理、精神和社会层面上的需求、感受和价值观，这体现的正是病人作为人的完整内容。这种以病人为中心的医疗价值理念，正是医疗体制改革所倡导的，医学和社会所共同向往的，并要医学界努力承诺和实践的。