改良囊袋张力环睫状沟内顶压联合白内障超声乳化治疗外伤性睫状体分离合并白内障△

蒋永祥 卢奕

1 病例资料及诊断

患者男性，50岁。右眼外伤后视物模糊3个月。体格检查：右眼视力0.2，结膜无充血，角膜透明，角膜后沉着物(KP)(-)，前房偏浅，瞳孔直径3 mm，虹膜膨隆，晶状体混浊N2C3P1，视网膜平伏。眼压为6.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM)检查：全周睫状体脉络膜脱离，约2:00～4:00处睫状体解离。诊断：右眼外伤性白内障、睫状体分离(图1A、B)。

2 手术

2.1 手术方式 右眼白内障超声乳化摘除、人工晶状体(intraocular lens，IOL)植入及Cionni改良囊袋张力环(modified capsular tension ring，MCTR)睫状沟植入内顶压术(详见视频，扫描文后二维码即可观看)。

术前常规使用复方托吡卡胺滴眼液散瞳及普拉洛芬滴眼液滴眼。首先在盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉下，行2.6 mm透明角膜切口，前房充填黏弹剂。行侧切口，5.5 mm左右连续环形撕囊，水分离。Centurion 超声乳化仪( Alcon，美国) 超声乳化白内障及皮质吸除，黏弹剂充填，囊袋内植入折叠IOL，清除IOL后的黏弹剂。将带10-0聚丙烯缝线的双弯针固定在MCTR的固定钩上，植入MCTR于睫状沟，并调整其位置，使固定钩位于睫状体分离中点位置。缝线固定于角膜缘后1.5 mm处巩膜，连续往返巩膜层间4次，拉紧缝线，使MCTR确切内顶压睫状体分离处。吸除黏弹剂，平衡盐溶液( balanced salt solution，BSS) 形成前房，切口水密，确认无渗漏[1]。

2.2 要点和难点 ①根据睫状体分离位置调整MCTR的固定钩或中间段张力环固定或推顶在睫状体分离最严重的位置，术中根据术者的经验调整缝线的松紧度，以提供MCTR内顶压最适宜的力量。②术前应准确判断睫状体最大分离处，以便术中确定MCTR的顶压位置。

2.3 优点 ①睫状体分离大部分由外伤引起，可合并白内障、晶状体不全脱位、虹膜根部离断和玻璃体脱出等眼部并发症[2]。MCTR睫状沟内顶压联合白内障超声乳化手术同时治疗睫状体分离和白内障等，可避免二次手术对眼部的伤害。②与传统的睫状体外路显微缝合术相比，MCTR睫状沟植入内顶压，操作更简单，创伤更微小，术后恢复更快，手术费用更少[1,3-4]。③对于小梁切除术后发生睫状体分离的患者，可在不破坏滤过泡功能的前提下，MCTR睫状沟植入术可发挥内顶压的作用，完成对睫状体分离的修复，是最佳手术的适应证。④与囊袋张力环(capsular tension ring，CTR)相比，MCTR的固定钩经术者调整缝线的松紧度并行巩膜层间缝合固定后可发挥更稳定的作用，且钩子固定处的局部可产生炎症反应，有利于分离的睫状体愈合[4]。

2.4 注意事项 ①睫状体分离患者术后常发生高眼压，其原因为脉络膜上腔与前房的交通口已被手术封堵，但小梁网的功能未完全恢复[5]。可应用噻吗洛尔滴眼液或派立噻滴眼液等降眼压药物控制术后高眼压；若眼压>50 mmHg，可适当从侧切口引流房水或静脉滴注20%甘露醇注射液，一般1个月左右小梁网功能逐渐恢复后停药。②合并外伤性黄斑病变或低眼压性黄斑病变是术后视力不佳的主要危险因素，故合并低眼压性黄斑病变的患者应尽早进行手术[6]。③较小范围的睫状体分离可尝试药物和激光等非手术治疗，但合并其他眼部并发症者应根据具体情况及时行手术治疗[7-8]。④无晶状体混浊的睫状体分离患者应选择传统的睫状体外路显微缝合术。

2.5 手术适应证 ①医源性睫状体分离，如小梁切除术后发生睫状体分离者，应用该术式可不破坏滤过泡的正常功能。②外伤性睫状体分离合并白内障伴或不伴晶状体不全脱位者，应用该术式可一次手术完成，避免二次手术带来的创伤。③大范围的睫状体分离经外路睫状体缝合术后仍存在部分睫状体分离，且伴白内障者，该术式仍适用。

3 随访

术后3个月，右眼最佳矫正视力为0.8；裂隙灯检查示：角膜透明，前房深浅正常，瞳孔直径为3 mm，IOL位正；眼底检查：视网膜平伏；眼压为14.3 mmHg；UBM显示睫状体分离消失；B超示睫状体脉络膜脱离消失(图1C、D)。

图1. A.术前UBM检查示睫状体分离；B.术前B超检查示睫状体脉络膜脱离；C.术后3个月UBM检查示睫状体分离消失，MCTR在睫状沟处有声影征；D.术后3个月B超检查示睫状体脉络膜脱离消失