异体跟腱与自体半腱肌肌腱移植治疗内侧副韧带体部Ⅲ度损伤的疗效

杨岩，姚鲁田，王岩峰，王新贤，王汉宁，张杭州，周鑫

（1.中国医科大学附属第一医院运动医学科及关节外科病房骨科，沈阳 110001； 2.辽宁省金秋医院超声科，沈阳 110015）

膝关节内侧副韧带 （medial collateral ligament，MCL） 是维持膝关节内侧稳定性的重要结构，随着交通事故的增加及全民健身水平的提高，MCL损伤逐渐成为骨科的常见病、多发病［1］。目前治疗MCL损伤的方法繁多，选择上主要依据损伤程度及部位。依据美国医学会运动医学专业委员会在《运动损伤命名法标准》手册中的分类，MCL损伤可分为3度：Ⅰ度，少量韧带纤维撕裂伴局部压痛，无关节失稳，MCL轻度扭伤，外翻应力下膝关节数字化X线摄影 （digital radiography，DR） 正位像双侧膝关节内侧间隙无差异；Ⅱ度，有更多的韧带纤维断裂，伴有更重的功能丧失和关节反应，并有轻到中度关节不稳，伤侧膝关节内侧间隙较健侧增宽且＜5 mm；Ⅲ度，韧带完全断裂，并因此产生显著的关节不稳，伤侧膝关节内侧间隙较健侧明显增宽并≥5 mm。大多数Ⅰ～Ⅱ度MCL损伤经保守治疗都可得到恢复，这种观点已经成为共识［2］，而Ⅲ度 MCL断裂的患者往往需要手术治疗［3-4］，其方法主要分为修复或重建，其中同种肌腱移植重建MCL是最常用而且确切的手术方法［5-8］。重建采用的韧带移植物主要包括自体或异体的腘绳肌肌腱、跟腱、腓骨长肌肌腱、股四头肌肌腱及人工韧带等。本研究通过全面、客观的术前、术后量化数据，评估同种异体跟腱与取健侧半腱肌肌腱重建MCL浅层 （superficial MCL，sMCL） 治疗膝关节MCL体部Ⅲ度损伤的临床疗效，比较2种治疗方法的差异性。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2009年7月至2016年1月中国医科大学附属第一医院共收治Ⅲ度MCL损伤患者79例。纳入标准：（1） 患者年龄18～60岁； （2） 术前超声检查及MRI结果提示MCL体部完全断裂； （3） 外翻应力查体及应力位膝关节DR均支持Ⅲ度损伤； （4） 手术拟采用同种异体跟腱或取健侧半腱肌肌腱移植重建MCL。排除标准： （1） 伴发膝关节周围血管神经损伤或骨折；（2） 双膝多发韧带损伤。最终纳入40例患者，其中男22例，女18例，年龄19～62岁，平均年龄33岁；交通伤22例，运动伤18例；左膝23例，右膝17例；病程2 d～12个月，平均1.2个月；按照手术选择移植物的不同，分为异体跟腱组 （21例） 和自体半腱肌组 （19例） 。

入院查体：急性损伤患肢临床症状主要表现为关节肿胀及皮下瘀斑，MCL走形区域明显压痛，不能配合外翻实验查体；慢性损伤患者主要表现为外翻试验Ⅲ度关节失稳；伸膝-5°～20°，平均6°；屈膝90°～135°，平均127°。所有纳入患者术前均测量双膝关节外翻应力下内侧关节间隙，伤侧较健侧增宽7～17 mm （平均12.7 mm） 。术前2组患者外翻应力下内侧关节间隙开口程度、Lysholm评分、国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）［9］评分以及性别、年龄、侧别、致伤原因、病程长短等一般资料比较，差异均无统计学意义 （P ＞ 0.05） ，具有可比性。

1.2 手术方法

2种手术术式均由同一外科医师完成且术前准备完全相同。根据膝关节MRI情况确定术中是否行关节镜下探查，探查的内容包括关节面软骨、半月板及前后交叉韧带。手术顺序遵循先关节内后关节外的原则，先半月板，再是前后交叉韧带，最后是MCL［8］。半月板损伤如为新鲜红区规则撕裂，给予缝合枪 （Fastfix，美国强生公司） 缝合，对于半月板其他损伤类型，采用部分切除的方式处理。对于交叉韧带的损伤如为止点撕脱骨折，则行复位内固定，如为韧带断裂，则采用同种异体跟腱 （山西奥瑞） 进行单束重建。

重建MCL：取膝关节内侧纵行切口，自股骨内上髁至鹅足，长约8 cm。逐层切开皮肤、皮下筋膜后钝性分离膝关节内侧稳定结构，探查MCL深层（deep MCL，dMCL）及sMCL，显露MCL断端。sMCL重建前将断裂的sMCL两端以爱惜帮二号线以改良Kassler法缝合，dMCL亦须采用间断缝合给予修复［10］。异体跟腱组将跟腱 （山西奥瑞） 修整塑形后以Introfix方式固定股骨端肌腱，以Inlay方式固定胫骨端跟腱骨块 （图1） ；自体半腱肌组取健侧肌腱后，以Introfix方式固定股骨端及胫骨端 （图2） 。

1.3 术后处理

术后以可调膝关节铰链式支具固定，3周内设定为0°，期间嘱患者踝泵训练预防血栓形成，并通过练习直腿抬高及静态下股四头肌绷紧，防止股四头肌肌肉萎缩；3周后可调整活动范围为0°～30°；6周后调整为0°～60°；8周后调整为60°～90°；12周时调整为90°～120°；16周去除支具平地完全负重行走，并通过锻炼逐渐恢复膝关节活动度；6个月上下楼梯；1年后恢复慢跑等非竞技性运动；18个月开始可恢复正常运动水平。

图1 同种异体跟腱重建sMCLFig.1 Reconstruction of sMCL using Achilles tendon allograft

1.4 术后随访指标

分别在术后4、8、12周及6、12个月对患者进行随访，其后每年1次，详细记录2组患者膝关节屈伸活动度、外翻应力下膝关节内侧开口间隙差、VAS评分、Lysholm评分及IKDC评分等，并且在术后1周、6个月及1年复查膝关节MRI （图3） 。

1.5 统计学分析

图3 术后1年随访影像Fig.3 Images at 1-year postoperative follow-up

2 结果

所有患者术后均获随访，随访时间12～30个月，平均21.3个月。自体半腱肌组出现1例取腱切口局部感染延迟愈合；异体跟腱组出现1例切口区脂肪液化；对出现并发症的切口进行清创、KCI负压吸引装置处理创面后Ⅱ期愈合；1例多发韧带损伤患者术后1年出现外翻Ⅰ度阳性。2组术后均未发生神经血管损伤、严重感染及膝关节僵硬 （屈膝活动＜100°） 。

术后1周异体跟腱组VAS评分显著优于自体半腱肌组，差异有统计学意义 （t = 4.69，P ＜ 0.01） 。术后1年2组患者膝关节内侧关节间隙开口、Lysholm评分及IKDC评分均较术前显著改善，差异有统计学意义 （P ＜ 0.05） ，患者自觉膝关节稳定性较术前明显提高；但2组间膝关节内侧关节间隙开口、膝关节屈伸活动度、Lysholm评分及IKDC评分比较差异均无统计学意义 （P ＞ 0.05） 。手术花费异体跟腱组明显高于自体半腱肌组 （异体跟腱组平均5.93万，自体半腱肌组平均3.25万） 。见表1 。

3 讨论

3.1 MCL的解剖

MCL是对抗膝关节外翻应力从而确保维持膝关节内侧稳定性的主要结构，主要由3层组成［5，11］：第一层 （表浅层） 由覆盖股四头肌的深筋膜组成，位于缝匠肌和半膜肌表面；第二层为 sMCL，可分为前纵束、后上斜束及后下斜束，面积大并且起主要作用，通常作为MCL断裂后术中修复损伤或进行韧带重建的重点；第三层为dMCL，由关节囊韧带和半月板股骨半月板胫骨韧带组成。MCL损伤后早期，不恰当的治疗会导致膝关节内侧结构松弛及不稳定，使急性损伤转变成陈旧性损伤，继而引起膝关节的软骨面损伤、半月板损伤及其他结构的慢性损伤，最终形成骨关节炎。因此，对膝关节MCL的解剖、功能以及损伤部位、类型的认识，对于正确诊断和选择治疗方式极其重要。

3.2 治疗方法的选择

MCL具有丰富的血管供应［1］，当撕裂部位在起止点时可先采用直接缝合或缝合锚钉缝合，大多数可以得到愈合［5］。但对于MCL体部撕裂，仅采用缝合固定方法能够提供的张力均有限，术后损伤部位极可能由于内侧张力不够而导致韧带松弛拉长，最终膝关节仍然侧向不稳［12］，特别是临床上Ⅲ度MCL体部损伤常合并有前交叉韧带和内侧半月板损伤，称为O’Donogue损伤三联征，保守治疗导致的膝关节内侧结构失稳会导致重建的前交叉韧带张力增大，影响其愈合［12-13］，因此该类型损伤的病例需要对MCL和前交叉韧带进行解剖重建［14-15］。WIJDICKS等［5］通过尸体解剖发现，在维持膝关节内侧稳定性方面sMCL起到主要作用，分别提供了80% （伸直位）和57% （屈膝30°） 的力量，因此手术重建MCL时仅重建sMCL［6-7］，本研究中2组分别采用同种异体跟腱和健侧的半腱肌肌腱来重建sMCL［16-17］。

表1 异体跟腱组与自体半腱肌组术前、术后指标比较Tab.1 Comparison of index between allogeneic Achilles tendon group and autogenous semitendinosus group pre- and post-operatively

3.3 2种重建方法的优缺点

3.3.1 取健侧半腱肌肌腱重建sMCL：半腱肌是自体肌腱取材的主要来源之一，因其长度最长可达30 cm，对折3次后绝大多数情况下可以满足MCL重建所需的长度及直径要求。但该术式损伤了膝关节正常生理结构，且取材的强度不能完全保证，当取腱后折叠直径＜7 mm时，需要加取股薄肌或加用同种异体胫前肌肌腱。而MCL发生损伤时常常伴随半腱肌及股薄肌的损伤，HERBORT等［18］发现MCL断裂后半腱肌和股薄肌在维持膝关节内侧稳定性方面能起到抗外翻作用，因此不建议取同侧腘绳肌肌腱，为避免该缺点本研究采用健侧半腱肌肌腱。

3.3.2 同种异体跟腱重建sMCL：同种异体跟腱来源丰富，其长度、直径、强度均能得到保证，无需破坏膝关节正常结构。通过Inlay技术固定移植肌腱的胫骨端骨块更为确切，更加接近解剖，并且有效防止了由于挤压钉固定不确切导致的肌腱脱出［16］。跟腱移植的缺点主要包括费用高、组织相容性劣于自体、理论上可能出现排斥因此术后需应用激素，在固定跟腱骨块过程中如骨块质量差可能出现骨块破裂。

3.4 重建sMCL等长点的确立

膝关节屈伸运动过程中sMCL的长度在发生变化，当这个变化＜5 mm可认为是等长的。由于非等长重建会导致肌腱逐渐松动并最终导致重建失效，因此等长重建技术显得尤为重要。FEELEY和LAPRADE等［19-20］发现 sMCL的最佳等长点位于股骨和胫骨止点印迹区的中点，其中股骨端等长点位于距离股骨内上髁后方4.8 mm、上方3.2 mm处；胫骨端等长点位于鹅足后方且分为2束，因此有2个止点，近端止点中心距离胫骨关节线约12.2 mm，附着于膝关节内侧软组织结构上，远端止点在鹅足后方骨面上，其中心距离关节线约61.2 mm。由于在屈膝过程中MCL的相对长度是逐渐减小的，因此最终移植肌腱的固定应在接近完全伸膝时进行，以免韧带过紧导致术后锻炼过程中限制膝关节运动伸直，导致固定失效［20］。本研究术中通过克式针定位后屈伸膝关节观察肌腱长度变化的方法，来校验等长点 （图2C） 。

本研究结果表明，对于膝关节MCL体部Ⅲ度损伤的手术治疗，无论采用同种异体跟腱还是取健侧半腱肌肌腱重建sMCL，都可恢复膝关节内侧稳定性。术后1年随访各项指标，与术前比较均得到明显改善 （P ＜ 0.05） ；2组间膝关节内侧间隙、IKDC评分、Lysholm评分及膝关节活动度等指标的差异均无统计学意义 （P ＞ 0.05） ，2种重建方法具有相同的手术效果。由于本研究为回顾性分析研究，样本例数有限，且MCL损失因素较为复杂，并不能完全排除其他相关因素的影响，如是否伴发半月板撕裂、软骨损伤以及术前是否存在骨关节炎、滑膜炎等，因此术后结果会产生一定偏倚。通过加大样本量和随访时间以及多中心临床随机对照研究，可以减少研究结果偏倚，从而进一步探讨2种术式的远期疗效。