分析冠状动脉介入治疗术后对比剂肾病的危险因素

郑礼裕 蔡文钦

随着心血管介入诊疗的广泛开展，使用对比剂的患者逐年增多，对比剂肾病（CIN）的发生不容忽视，导致介入治疗术后患者不同程度肾功能损害，肾功能衰竭发病率升高，部分患者甚至需要长期透析治疗[1]。对于术前存在肾功能不全的患者，应用对比剂，可加重肾功能损害，进一步增加CIN发病率，导致远期心血管事件发生[2-3]，远期存活率下降[4]。因此，对CIN进行预防具有重要的意义。基于目前对CIN的发病机制及危险因素尚未完全明确，本研究探讨冠状动脉介入治疗（PCI）术后发生CIN的危险因素，为临床使用对比剂后预防CIN提供更多的帮助。

1 材料和方法

1.1 研究对象

回顾性分析2011年1月—2013年7月在我院行择期PCI患者507例。排除标准：慢性肝脏疾病、恶性肿瘤、肺结核、自身免疫性疾病、急性尿潴留、多囊肾或已接受血液净化治疗患者。根据应用对比剂3天内血清肌酐上升至少0.5 mg/dl（44.2 µmol/L）或超过基础值25%以上[5]分为两组，CIN组（n=78）和非CIN组（n=429）。

1.2 资料收集

记录患者的基础临床资料，收集基础生化、心肌酶学、炎症等指标及术前用药情况等，并记录PCI术中情况。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料以（n，%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；主要统计指标均进行正态性及方差齐性检验。危险因素分析采用logistic多因素逐步回归法。P＜0.05为差别有统计学意义。

2 结果

2.1 CIN组与非CIN组比较

CIN组中，CIN危险积分、对比剂用量、B型脑钠肽、肌钙蛋白I、超敏C反应蛋白、胱抑素C、利尿剂使用率及卒中史、慢性肾脏病史发生率均高于非CIN组（P＜0.05），红细胞压积、血红蛋白、肾小球滤过率均低于非CIN组（P＜0.05），见表1。

表1 CIN组与非CIN组比较

2.2 CIN危险因素的logistic回归分析

应用logistic多因素逐步回归分析显示，术前合并肾功能不全、贫血、使用利尿剂、使用大剂量对比剂是CIN的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 CIN相关因素的logistic回归分析

3 讨论

有研究[6-7]指出CIN的危险因素包括：高龄患者、慢性肾功能不全、糖尿病、高血压、血容量不足、贫血、充血性心力衰竭、使用大剂量对比剂、同时使用肾脏毒性的药物等。

本研究通过回顾性分析示CIN组中有慢性肾脏病史的患者比例高于非CIN组，肾功能不全是CIN的独立危险因素。目前认为CIN的发病机制主要是对比剂所致肾小管上皮细胞的毒性作用和肾髓质缺血、缺氧[8]。术前合并肾功能不全的患者，对比剂滤过清除缓慢，可引起肾髓质缺血、缺氧，进而加剧肾功能损害[9]。同时对比剂的用量与CIN的发生明显相关，有研究表明冠状动脉介入治疗的患者对比剂剂量每增加100 ml，CIN发病率增加12%。理论上根据利尿剂的利尿药理学作用可促进对比剂的排泄，减少其在体内对肾脏的毒性作用，但从本研究结果来看利尿剂对CIN并没有明显的预防作用，反而加重损害，可能是利尿引起肾前性缺血，使肾髓质缺血、缺氧进一步加重[10-11]。logistic回归分析表明贫血是CIN的独立危险因素。贫血患者血液携氧能力下降，加上对比剂的毒性作用，可进一步加重肾髓质缺血、缺氧[12]，既往有研究显示红细胞比容每下降3%，合并或不合并慢性肾功能不全病史患者的CIN发生率增加约10%～20%。

所以，在择期PCI的患者中，为预防CIN，我们应重点关注术前肾功能及是否贫血、控制对比剂用量、减少利尿剂使用。