新产程标准对产程中剖宫产指征的变化及母婴结局的影响

宋惠萍 庄海颜 蓝面如

在过去的几十年里, 我国产科界一直沿用着1954年Friedman提出的产程图标准来评估及管理产妇分娩, 再加上计划生育政策使得我国的剖宫产率达到世界前列, 随着二胎政策的放开, 瘢痕子宫所带来的母婴风险明显提高, 并逐渐上升到剖宫产指征的第一位［1］, 本科2017年3～9月的瘢痕子宫剖宫产占剖宫产指征的39%～63%, 瘢痕子宫所带来的凶险性前置胎盘、胎盘植入、先兆子宫破裂、产后出血成为孕妇安全生产及产科医师工作的难题和挑战。做好初产妇首次分娩方式, 促进阴道自然分娩是产科医师当下的职责。伴随着国外报道：Zhang等［2］对美国19所医院中62415例单胎、头位、自然临产并阴道分娩, 且新生儿结局正常的产程进行的回顾性研究, 中华医学会妇产科学分会产科学组在2014年发布了“新产程标准及处理的专家共识(2014)”。新产程标准做出了较大的变动, 亦存在一定的争议, 近年在国内逐渐谨慎的推广应用。现将本院产科在新产程标准实施应用中的结果进行分析, 探讨新产程标准对剖宫产率、剖宫产指征及母婴结局的影响, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取珠海市第二人民医院产科2017年3～6月间收入的足月、单胎、头位的300例作为对照组, 另选取2017年7～9月同标准的300例作为观察组。对照组年龄22～35岁, 平均年龄(26.32±3.29)岁；观察组年龄22～34岁,平均年龄(26.41±3.26)岁；两组产妇一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。纳入标准：①初步检查均符合阴道试产的条件, 无轻(重)度子痫前期、妊娠期胆汁淤积症、急性病毒性肝炎、前置胎盘等妊娠合并症及阴道试产禁忌证；②均为已经足月的头位、单胎、初产妇；③均未实行硬膜外麻醉。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按照原产程标准［3］：①潜伏期延长：产妇出现规律宫缩 , 且宫口扩张≤3 cm, ＞16 h。②活跃期停滞 ：即宫口扩张 3～10 cm, 进入活跃期宫口停止扩张 ＞2 h。③相对头盆不对称：临产后产妇宫口持续未扩张, 同时实施人工干预至有效宫缩4 h后, 先露无下降且宫口持续未扩张。④胎儿窘迫：羊水Ⅲ度或Ⅲ类胎心监护图形。⑤第二产程延长：初产妇第二产程＞2 h(硬膜外麻醉无痛分娩＞3 h), 经产妇第二产程 ＞1 h。

1.2.2 观察组 应用新产程标准［4］：①潜伏期延长：产妇出现规律宫缩, 且宫口扩张≤6 cm, 经产妇的潜伏期延长为14 h, 初产妇则为20 h；在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下, 缓慢但仍有进展(包括宫口扩张及先露下降的评估)的第一产程不作为剖宫产指征。②活跃期停滞：当破膜且宫口扩张≥6 cm 后 , 如宫缩正常 , 宫口停止扩张≥4 h, 可诊断 ；如宫缩欠佳, 宫口停止扩张≥6 h。③相对头盆不对称：和旧标准中内容相同。④胎儿窘迫：Ⅲ类胎心监护图形, 伴随或不伴羊水Ⅲ度。⑤第二产程延长：初产妇第二产程＞3 h(硬膜外麻醉无痛分娩 ＞4 h), 经产妇第二产程 ＞2 h。

在产程中严密监测, 不定时行胎心监护, 当宫口扩张＞6 cm时行全程胎心监护。在产程出现异常时, 采用头位评分［5］进行综合评估, 符合剖宫产指征时, 及时行剖宫产术以确保母婴安全。密切观察两组产妇情况和最终妊娠结局。

1.3 观察指标 ①观察并对比两组产妇产生各剖宫产指征导致转剖宫产情况, 指征包括活跃期停滞、潜伏期延长、胎儿窘迫、相对头盆不称、持续性枕后(横)位、第二产程延长、社会因素等, 并分别统计两组中转剖宫产的比例。②比较两组母婴结局。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇产生各剖宫产指征导致转剖宫产情况比较观察组产妇产生各剖宫产指征导致转剖宫产率12.67%(38/300)明显低于对照组的21.33%(64/300), 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组母婴结局比较 两组新生儿窒息和产褥病率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组产后出血和尿潴留发生率为8.00%、4.67%, 高于对照组的4.00%、1.67%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组产妇转剖宫产情况比较［n, n(%)］

表2 两组母婴结局比较［n(%)］

3 讨论

传统的产程图来自Friedman从20世纪50年代中期通过对纽约Sloane医院收治的500例初产妇产程数据建立了“理想曲线”, 并以此为基础规划了“理想”的产程标准。在其后的半个世纪一直作为全球产程进展和处理的标准, 对临床的分娩干预一直有着指导意义。但这也是一个严苛和理想的产程标准, 因此增加了大量的产科干预：镇静药、人工破膜、缩宫素的广泛使用, 器械助产的滥用和剖宫产率的增加成为国内产科严峻情况。加上过去二、三十年来各种社会因素(如孩子出生选黄道吉日)、人们对自然分娩的恐惧、麻醉及手术技巧的成熟使得某些地区的出血高达70%以上的剖宫产率［6］；基于瘢痕子宫剖宫产占剖宫产指征的第一位［1］, 及其所带来的凶险性前置胎盘、胎盘植入、先兆子宫破裂、产后出血等不良结局和远期并发症危险。做好初产妇首次分娩方式, 促进阴道自然分娩是我们产科医师当下的责任。2014年中华医学会产科学组推出新产程标准及处理的专家共识：在潜伏期延长、活跃期停滞、第二产程延长等时限上的概念做了较大的改变, 极大的放宽了产程时长, 减少了人工干预,孕产妇有充分的时间试产, 有利于促进阴道分娩。但本标准仍未在教学中得到肯定, 国内五年制《妇产科学》第8版教科书的相关章节, 仅做出细微变动：①目前国际上倾向于将宫口扩张4 cm作为活跃期的起点, 且不主张在6 cm前过多干预产。②活跃期停滞为活跃期官口扩张停止＞4 h。③初产妇第二产程＞2 h(硬膜外麻醉无痛分娩＞3 h), 经产妇第二产程＞1 h, 称为第二产程延长。因此, 仍在产程时限极大延长时是否会存在产后出血及新生儿窒息比率增加等问题上存在争议。

在本次研究中, 针对观察组产妇应用新产程标准：在分娩过程中鼓励孕产妇树立自然分娩的信心(在产前孕妇学校中大力宣传自然分娩的好处, 告知产科尽量不进行无指征剖宫产的科室规定)；潜伏期延长的定义改变, 不作为手术指征, 以及以宫口开大6 cm为活跃期的标志使得更多的孕产妇在潜伏期有足够的时间不受或减少医学干预；进入活跃期后予人工破膜, 如出现宫缩乏力可给予小剂量催产素静滴, 严密观察产程进展, 活跃期后全程胎心监护, 不定时进行常规消毒后阴道检查及行头位评分［5］, 及时发现头盆不称及头位异常(持续性枕横、枕后位)。这些改变使得2017年7～9月本科室初产妇阴道分娩率明显提高, 初产妇剖宫产率为12.67%, 低于对照组的 21.33%, 差异有统计学意义 (P＜0.05)。

研究还显示：原产程(对照组)的剖宫产指征中, 活跃期停滞为剖宫产首位(26.56%), 持续性枕横(后)位(17.19%)、第二产程延长(14.06%)占有较高的比率, 潜伏期延长及社会因素共占比17.19%。新产程标准实施后潜伏期延长作为剖宫产指征被取消, 在积极引导下初产妇因社会因素而手术被杜绝, 因产程时限异常所行的剖宫产占比(31.58%)明显少于对照组(50.00%)。但由于产程的延长, 孕产妇的精神及体力受到了挑战, 虽然此时亦加强了支持治疗(建立静脉通道补充 5% 葡萄糖注射液500 ml加维生素C 3.0 g), 但是胎儿窘迫的比率明显上升。特别是进入第二产程, 因孕妇出现疲劳状态, 易发生羊水胎粪污染、胎儿急性缺氧, 或慢性缺氧转急性失代偿期。因此, 在新产程中胎儿窘迫成为首位剖宫产指征(36.84%)。

部分研究认为, 新产程标准的应用会过度放宽试产条件,导致最终妊娠结局变差, 加大了产妇和胎儿出现危险事件的比例［7］；因此本研究对妊娠结局的情况也做出了统计, 结果显示：观察组新生儿窒息(1.67%)和产褥病率(1.33%)比例稍高于对照组(1.33%、1.00%), 但差异无统计学意义(P＞0.05)。产后尿潴留(4.67%)和产后出血(8.00%)比例高于对照组(1.67%、4.00%), 这说明新产程标准并不会对新生儿窒息和产褥病率产生过度影响, 而产后出血和尿潴留增加可能在于随着试产时限的延长, 致使子宫下段变长及拉薄, 进而加大了因子宫收缩乏力而出现的出血现象［8］；同时长时间的试产亦会增加子宫下段水肿的可能, 此时软产道也可能出现一定程度的损伤, 同时会加大水肿和出血风险, 进而表现出尿潴留等现象［9,10］。

综上所述, 新产程标准下中转剖宫产率较原产程明显降低, 亦未明显增加产褥病率及新生儿窒息率。通过耐心疏导及鼓励初产妇, 潜伏期延长及社会因素不再成为剖宫产指征,但新产程标准会增加产后出血和尿潴留的比例, 因此应该加强试产中对产妇及胎儿的监测及判断, 适时行剖宫产以保证母婴安全。