一例输卵管癌化疗后留观患者压疮根因分析

刘金桃

（四川大学华西第二医院，四川 成都 610041）

根因分析（Root Cause Analysis，RCA）是一种结构化的调查问题和解决问题的过程，通过发现问题，收集数据，头脑风暴，分析数据，寻找根本原因，实施解决方案，从而达到消除问题的目的，被广泛应用于质量管理[1]。压疮，即压力性溃疡，是临床中常见的康复治疗和护理问题。美国国家压疮专家组(National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP) 认为, 通过回顾事件发生的时间表，根因分析能够帮助了解压力性溃疡发展的经过, 并且可用于改善皮肤管理程序的过程[2]。本文旨在通过对一例输卵管癌化疗后留观患者的压疮进行根因分析， 探讨急诊留观患者压疮发生的相关原因，为制定护理措施预防和减少压疮的发生提供依据，从而降低急诊留观危重病人的压疮发生率。

1 临床资料

患者，女，57岁，于2015年07月12日01：05入急诊留观室。入观诊断：1.输卵管癌化疗一次后；2.盆腔炎；3.原发性高血压；4.II型糖尿病；5.SLE。临床表现：寒战，四肢凉，肢端循环差；轻微腹痛，无阴道出血，双附件区压痛。测T：39.3℃，BP：121/68mmHg，P：155次/min。血常规：WBC：8.3×109/L，N：97.6%，HGB：118 g/L，PLT：196×109/L，CRP：17 mg/L。入观后，予静脉抗炎治疗和物理降温，并于15：20进行感染性休克抢救。19：30，患者生命体征平稳，送入ICU。交接病人时，发现患者骶尾部皮肤可见5 cm×5 cm压疮，呈暗红色，伴有刮痕。

2 根因分析过程

根据RCA的原理及本文目的，本次压疮事件的根因分析过程分为确定问题，寻找原因，确定根本原因和制定解决方案。因此，执行改善计划及执行效果的评估不在本文叙述。

2.1 成立RCA小组，收集资料，召开RCA小组会议

科室成立RCA小组，共¬8名护士，其中主管护士一人，护师三人。通过对相关人员进行访谈及事件记录，收集资料。召开RCA组会议，通过查看相关资料，结合临床实际经验，运用“头脑风暴法”对事件进行分析，确定问题。

2.2 列出近端原因

根据收集到的资料，RCA小组成员整合事件发生过程，运用根因分析的时间表法[2]，绘制压疮事件时间表，见图1，并列出压疮发生的近端原因。

图1 事件时间表

2.3 确定根本原因

根据“人机环料法”制作鱼骨图，确定压疮发生的根本原因。RCA小组发现，本次压疮发生的相关原因可分为：（1）护士原因；（2）患者原因；（3）工作流程或制度原因；（4）环境原因。其中，护士原因和患者原因在本次压疮事件中起主要作用，是本次压疮事件的根本原因。护士原因引起本次压疮发生的要因是：未使用压疮评估表进行评估；未检查皮肤情况；皮肤护理意识浅薄；缺乏护患沟通。病人原因引起压疮的要因：皮肤弹性差；活动无耐力；卧床；高热、多汗；疼痛。见图2。

2.4 拟定对策

根据以上压疮事件的根本原因，结合本科室的实际情况，制定预防压疮的护理计划和措施。召开全体护士会议，拟定在本科室统一规范并实行该护理对策。见表1。

图2 鱼骨图

表1 护理措施表

3 讨 论

3.1 压疮及压疮的危险因素

根据国际压疮专家组（National Pressure Ulcer Advisory Panel，European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance；NPUAP/EPUAP/PPPIA）制定的2014版压疮防治指南，压力性溃疡被定义为指皮肤和/或皮下组织的局部损伤，由于压力或者压力与剪力的联合作用，通常发生在骨突之上。根据压疮发生的进展和皮肤及组织的损伤程度，压疮可分为六个阶段：（1）不可白化红斑；（2）部分皮肤层损伤；（3）全层皮肤损伤；（4）全层组织损伤；（5）不明确的全层组织损伤；（6）怀疑深层组织损伤：深度未知。NPUAP/EPUAP/PPPIA建议，评估压疮发生的风险因素应该考虑：一般健康状况，一般皮肤状况，活动受限，卧床，体液灌注和氧化作用，不良的营养状况，增加的皮肤湿度和体温，高龄，感官的知觉以及血液学的测量[4]。因此，急诊护士对留观患者的压疮风险评估应该考虑以上各个因素。

3.2 患者自身因素与压疮

患者自身的综合因素跟压疮的发生紧密相关。根据本例患者病史，该压疮患者为卵巢癌化疗一次后，化疗药物的使用对组织和皮肤的代谢有影响。丁林等人报道，化疗药物可致皮肤毒性，包括皮肤屏障损害（皮疹、色素沉着、手足综合征、射线回忆）和皮肤附属器损害（脱发、指甲改变）[5]。国外学者也有类似报道，Fabbrocini等人研究表明，EGFR抑制剂等化疗药物可导致皮肤皮疹，干癣，瘙痒，甲沟炎，毛发异常和粘膜炎[6]。同时，化疗药物的使用影响患者营养的摄入。有研究报道，接受含铂药物化疗期间，患者在每周期化疗后营养状况明显受损，其中与营养状况相关的生化指标总蛋白和白蛋白血清浓度在第2、第3、第4周期化疗后均较当次化疗前降低（P＜0.05）[7]。另有学者研究提示，营养不良是压疮发生的独立危险因素（OR=2.29；95%CI=1.53～3.44），营养不良与严重的压疮有显著关系（OR，1.88；95%CI，1.03～3.45），营养状况的有效评估和适当的营养摄入可降低压疮的发生（OR,0.43，0.47；95%CI，0.27～0.68，0.28～0.79）[8]。

其次，本例压疮患者罹患其它慢性疾病，如糖尿病和SLE。糖尿病是一个长期高血糖代谢的疾病，可影响皮肤组织的代谢功能和感觉功能。林炜栋等人报道，糖尿病可致皮肤组织局部高糖和AGEs等毒性物质蓄积，从而影响皮肤组织自身的细胞或基质功能不良[9]。而AGEs能直接影响细胞内外蛋白质的功能，其中轴索微管蛋白糖化影响神经传导功能导致患者感觉功能障碍[10]。另外，SLE是慢性系统性的自身免疫性疾病，其大量自身抗体可形成致病性免疫复合物导致N、K细胞功能失调，引起组织损伤[11]。病理研究发现，SLE可致皮肤基底细胞空泡变性，表、真皮交界处灶性淋巴细胞浸润，常见红细胞外溢和毛细血管扩张[12]。另有证据显示，SLE可导致患者皮肤感觉神经改变。Tseng等人研究发现SLE患者感知温度的暖阈值显著升高（P=0.003）而冷阈值降低，升高的温度阈值与皮肤表皮内皮神经纤维（IENF）密度相关[13]。因此，急诊科护士应该把糖尿病和SLE患者列为压疮的高危患者。

另外，本例患者罹患盆腔炎感染伴腹部疼痛。证据表明，疼痛是压疮发生的相关因素之一。Stechmiller等学者研究提示，压疮的严重程度与疼痛程度显著相关（x2=775.74，P＜0.001）[14]。另有学者在用Braden量表对压疮患者进行评估研究发现，压疮的危险评分与疼痛呈负相关（相关系数为-0.256）[15]。另外，由于脑肠肽和活性氧家族（reactive oxygen species）的影响，癌性疼痛可导致营养不良，而营养不良又可加重癌性疼痛[16]，由此可见，癌症患者是压疮的高危患者。

3.3 护士因素与压疮

护士因素是是本例压疮发生的根本原因之一。在医疗过程种，护士是压疮预防和护理的主要实施者，护士的态度和能力可影响患者压疮的发生。Athlin等人调查发现，护士的观点、价值观、知识和能力影响压疮的发生和发展[17]。Aydin等人研究发现，护士的工作量、专业知识和护理过程（风险评估和干预）是减少院内压疮的重要预测因素[18]。Nuru等人研究提示，护士的教育程度、工作经验长短和压疮职业培训是预防压疮发生的重要而独立因素，而对领导的满意度、员工短缺、设备和仪器不足明显影响预防压疮的护理[19]。另有研究显示，单位级别的护士人员配置可明显影响院内压疮发生的结局[20]。因此，加强护士团队的压疮知识培训，规范压疮风险评估和护理程序，配备充足的护理人员和设备仪器，优化在岗护士的人员组合，是减少急诊科压疮发生的有效管理措施。

其次，护士的干预可影响压疮的发生率。文献报道，护士实施疼痛-压疮规范化管理可降低恶性肿瘤疼痛患者压疮的发生（P＜0.05），并能改善Braden评分中身体活动程度和改变体位能力条目得分（P＜0.05）[21]；护士应用轴线翻身垫及相应的翻身流程给予患者翻身，可有效降低脊柱转移癌患者压疮发生率（P＜0.05）[22]。葛学娣等人研究发现，在医院范围内应用压疮护理团队管理模式，可有效降低院内高危患者压疮发生率（x2=6.308，P＜0.05），提高压疮的良性转归（P＜0.05），同时提高团队成员的压疮专科理论知识考核（P＜0.05）[23]。由此可见，运用科学的护理方法能有效干预院内压疮的发生。

3.4 根因分析法在护理中的应用

根因分析是一种科学的调查方法，目的是找出问题发生的根本原因并采取必要的措施去解决问题。根因分析法作为一种质量管理模式，被广泛应用于护理中，有效的促进了护理质量的持续改进。

研究显示，根因分析法能有效降低不良事件发生率。有研究报道，运用根因分析法能有效降低Braden评分不超过16分的老年患者压疮发生率（开展前6.06%～开展后2.19%）[24]；也能降低烧伤层流病房多重耐药菌的感染发生率（实施前10.8%～实施后5.6%）[25]；还能明显降低住院患者口服药漏服率[26]。通过本次根因分析，护士能发现急诊危重患者压疮预防护理工作中的薄弱环节，根据本科室的特点制定相应的护理对策，并拟定在今后的护理工作中实施，以降低急诊留观患者压疮不良事件的发生。

另外，根因分析法能提高护理管理的质量。有报道显示，在急诊管理中，运用根因分析法进行护理管理能有效降低急诊护患纠纷率（实施前7.6%～实施后2%）和提高护理人员工作满意度27]。根因分析法的运用，提高了护士科学分析和解决问题的能力，增强了护理团队的协作和凝聚力，也促进了急诊危重患者护理质量的持续改进。

3.5 本文局限

本文是对一例危重患者的压疮进行根因分析，目的是找出该压疮发生的根本原因，从而完善和制定本科室压疮预防的护理对策，同时也为急诊危重患者压疮的预防提供理论依据。但是，没有对实施改善后的压疮预防护理措施和其效果进行评估，因此无法得知根因分析后的护理效果如何，无法比较根因分析前后压疮在本科室的发生情况，这些局限将在今后的文章里进行讨论。