快速康复对腹腔镜结直肠肿瘤患者围术期临床指标及生活质量的影响

钱凌燕

（江苏省南通市第三人民医院，江苏 南通 226006）

目前，随着医学技术的突飞猛进，随着腹腔镜微创手术的发展，快速康复外科理念（FTS）也逐渐被大家所认识并应用到临床工作中。FTS是指在围术期采用一系列被循证医学证实有效的措施，其目的是减少患者应激反应，加快术后康复、减少住院时间[1]。结直肠癌是一种常见的结肠直肠恶性上皮性肿瘤，腹腔镜手术目前已成为治疗的标准术式[2]。近年来，FTS由于其科学的围术期护理措施及较低的应激刺激，已成功运用于结直肠手术中，并得到了医生和患者的一致认可[3]。2013年6月～2015年2月，我们回顾性分析88例结直肠肿瘤患者的临床资料，旨在进一步探讨分析FTS在结直肠肿瘤患者围术期中的应用效果及对患者生活质量的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在我院行腹腔镜结直肠肿瘤手术的88例患者为研究对象，排除术前梗阻及低位直肠癌患者，经病理学证实结直肠癌并择期进行腹腔镜手术治疗，患者知情并签署知情协议书。按照双盲法将患者随机分为对照组和干预组，各44例。对照组男18例、女26例，年龄29～79岁，平均年龄（43.7±6.1）岁；结肠癌29例（65.9%），直肠癌15例（34.1%）。干预组男20例、女24例，年龄27～76岁，平均年龄（42.2±5.4）岁；结肠癌30例（68.2%），直肠癌14例（31.8%）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组行常规护理。入院后行肠镜及病理检查，术前3天服用肠道不吸收抗生素及液状石蜡或用0.9%氯化钠注射液灌肠，连续3天流质饮食，术前常规禁食（术前12 h）、禁水（术前8 h）。术前晚及术日晨清洁灌肠，术日晨留置胃管、导尿管，待术后2～3天肛门排气后拔胃管，同时开始恢复饮食，按流质饮食-半流质饮食-软质饮食-普通饮食的方式逐步过渡。术后3天无特殊禁忌，协助下床活动，患者可以主动配合下地活动后拔出导尿管。

1.2.2 干预组行FTS护理。①心理支持：腹腔镜手术虽属微创手术，但患者多存在不同程度的紧张、焦虑情绪。医护人员应详细告知患者有关围术期治疗的相关知识，术中注意事项，术后鼓励尽早口服进食及下床活动等，消除患者及其家属对手术及康复存在的错误认知，从而取得他们的积极配合。②术前准备：门诊患者行肠镜及病理检查证实后入院。术前停用抗生素，禁食（术前8 h）、禁水（术前6 h）。术前20：00晚口服复方聚乙二醇电解质散（137.15 g/包），21：00及术日晨清洁灌肠，送手术前置胃管，术中根据情况置导尿管。③术中护理：注意对患者的保温措施，术中维持手术室22～24℃，湿度40%～60%，可对患者头部及下肢保暖，输液、输血前可用加温器进行加热预处理，以减少体热散失。做好无瘤隔离，切除肿瘤时污染的器械和盐水垫及时撤除，防止癌细胞沿血液和淋巴循环扩散转移及肿瘤细胞的种植。④术后护理：术后3天内拔出导尿管，当肠蠕动恢复正常开始停止胃肠减压，试着口服温开水2～3口，1 h后无不适逐步增加至50～100 mL，观察至次日无不适无须肛门排气即拔除胃管开始流质饮食。术后6 h内行床上被动活动，6 h后即鼓励患者配合床上主动活动，无特殊禁忌术后第2天协助下床活动。

1.3 评价指标

比较两组患者相关临床指标：排气时间、进食时间、下床活动时间、住院时间、住院费用、术后并发症发生率、患者满意度。采用癌症患者生活质量测定量表（EORTC QLQ-C30）分别于术前及术后2、4、12、24周对患者生活质量进行评价，主要包含躯体、角色、情绪、认知和社会功能5个功能领域。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者相关临床指标比较（见表1）

2.2 两组患者EORTC QLQ-C30评分比较（见表2）

3 快速康复外科护理

3.1 入院宣教

在生物-心理-社会医学模式下，对患者术前及时的心理支持至关重要。术前除了向患者及家属介绍与手术相关适宜外，还要包括FTS相关知识的宣教，在使患者对整个手术治疗流程熟悉同时，还可以帮助术后康复及减轻疼痛，尤其是有抗拒心理及紧张焦虑明显的患者。宣教过程中可采用口头、发放资料、观看视频等方式，同时应根据患者情况制定个性化的方案，利于理解掌握。此外，还可邀请一些病友现身说法，彻底消除患者对手术存在的不良负面情绪，从而提升治疗的依从性及与配合度，使手术和后续的康复顺利度过。

3.2 术前肠道准备

表1 两组患者相关临床指标比较

表2 两组患者EORTC QLQ-C30评分比较（±s，分）

表2 两组患者EORTC QLQ-C30评分比较（±s，分）

时间 干预组（n=44） 对照组（n=44） P术前 70.34±6.41 69.31±5.12 ＞0.05术后2周 53.42±4.21 45.14±3.85 ＜0.05术后4周 64.35±5.62 55.71±5.21 ＜0.05术后12周 69.32±5.69 60.23±5.26 ＜0.05术后24周 78.85±7.85 70.23±7.56 ＜0.05

常规肠道准备的目的在于清除肠腔内容物（积气、积粪等），增加手术视野，利于操作及降低术后感染和吻合口瘘的发生率。但长时间的肠道准备会增加患者应激反应及脱水，导致水电解质、酸碱平衡失调，尤其是老年患者会增加围术期营养支持负担[4]。

3.3 缩短术前禁食禁水时间

为避免麻醉和术中可能胃内容物反流，误吸窒息，常规护理中多要求禁食（术前12 h）、禁水（术前8 h）。但实际意义并不大，研究发现，术前6 h禁饮、术前8 h禁食即可，实际并未增加误吸的发生率，且过早的禁食禁水易导致低血糖及术中血液波动幅度过大，增加术中补液量的同时，也加大了对患者的应激刺激反应。

3.4 围术期保温

手术时间＞2 h的患者体温一般下降2～4℃，应激反应使机体在复温过程中释放肾上腺激素和儿茶酚胺类物质，具有放大应激反应的功效，导致不良心血管事件发生、机体代谢和免疫功能下降，增加出血及术后感染率，对患者的预后及生活质量产生严重影响，因此维持术中正常的体温是减轻手术应激和降低器官功能障碍的关键环节。对于老、幼及危重患者，术中应密切监视体温的变化。

3.5 引流管护理

引流管的放置一方面引流出体腔内的液体，防止继发性感染，另一方面可为早期发现术后并发症提供便利的途径。引流管长时间的放置给患者带来了心理负担，不恰当的放置还可能增加感染等一系列并发症，影响早期活动，不利于患者尽早下床活动[5]。因此，FTS不主张提前预防性放置及长时间留置导尿管，除非是低位直肠手术或耗时较长的手术，并且术后应尽早拔除，不易留置太久。

3.6 术后早期进食及活动

FTS提倡术后早期进食和活动。术后1天如果肠道功能恢复即可试饮温开水，早期对咽、食管、胃刺激，兴奋迷走神经，反射性地引起胃肠运动加剧，刺激胃肠道激素释放，增强小肠的运动，促进胃肠功能的恢复，从而缩短术后肠麻痹的病程，降低吻合口裂开、切口感染等。

4 总 结

FTS通过整个围术期的悉心护理，给予患者综合护理措施的干预，最大限度降低了手术的应激反应、缩短术后肠麻痹时间、减少重要器官功能不全的发生、利于术后康复，显著改善患者各项临床指标，并提升患者生活质量和预后。