关于公立医院全面预算的思考

严小琼

（西安市第四医院，西安 710004）

《黄帝内经》中说：“圣人不治已病治未病。”这句话是说，才德全尽、知行完备之人主动采取积极措施预防不得病。“治未病”的思想引入到公立医院管理中，就是全面预算，即要做事前规划，考虑各种可能出现的情况，对内外环境的变化提前做出应对措施，将影响医院发展的情况消灭在萌芽状态。全面预算是一个管理工具，不是一组数据仅供对比分析，它可以将单位的战略规划、业务与财务高度一体化，可以实现事前、事中和事后控制。全面预算是一个规划好的目标，是一个组织发展的轨道，各科室、各部门、所有员工都应围绕这一目标展开工作。在这个过程中，要实现组织和个人的双赢，才能调动员工的积极主动性。无法调动员工积极性的全面预算必将是失败的预算，耗材耗力而已。相应的管理人员应转变思维，加强事前规划预算、事中控制、事后分析评价的管理理念，凡事做到心中有数，改变以往“秋后算账”的做法。

一、公立医院的全面预算组织体系和制度建设

管理的对象中最难管的是人，而人都是利己的，如何将员工的利益与组织的利益高度融合起来，趋于一致，就需要一个可靠的组织，通过各种制度去规范每个人的行为，通过规范行为使个人和组织的利益趋于一致。博弈论中非常有名的“囚徒困境”阐明了即使合作对双方有利时，合作也是非常难进行的。“囚徒困境”是说警察逮捕了甲、乙两名犯罪嫌疑人，但没有确切的证据能给两人定罪，于是警方分开囚禁甲和乙，并给两人同样的选择：若其中一人认罪并指控对方，对方保持沉默，认罪者将被无罪释放，而沉默者将被判处十年刑期；若甲乙都保持沉默，两人将被分别判处一年刑期；若两人互相指控对方，两人将被分别判处八年刑期。

乙甲沉默 指控沉默 各一年刑期 乙十年，甲释放指控 甲十年，乙释放 各八年刑期

囚徒困境中，甲乙各自只关心自己的利益，而不关心对方的利益，因为两人无法沟通，理性思考下，两人都会选择指控，都会被判八年刑期。如果两人可以沟通，甲乙互相信任对方，就可以都选择沉默，这样两人就会各自被判一年刑期。故囚徒困境说明，团体中个人的最佳选择和团体的最佳选择并非一致。囚徒困境的案例引申到公立医院的管理中，如何让医院整体作为投资中心，所做的最佳选择同时也是各科室、全体员工的最佳选择。全面预算就是这样一个工具，通过成立可靠的组织，通过各种制度对各科室和员工行为的约束，结合相应的考核制度，将科室和员工利益与公立医院整体利益高度融合，员工的利益随着医院预算目标的实现同步提高，调动全院职工的工作主动积极性。一旦全院职工形成预算管理意识，随着全面预算管理理念的深入人心，将建立起了囚徒困境中甲乙两个嫌疑犯的沟通机制和自我约束意识，理性思考下，最终都将选择保持合作，达到一个新的纳什均衡。

结合公立医院的实际情况，要建立起这样一个制度体系，首先要有相应的组织体系专门负责全面预算工作的开展与实施，权责应清晰界定。医院的最高权力机构是党政联席会，因而应将全面预算的决策权赋予党政联席会，主要负责审议决定全面预算方案，决定医院的经营计划和投资方案。医院院长担任预算管理委员会会长，各职能科室负责人为预算管理委员会委员，主要负责全面预算政策、编制方针和流程、全面预算相关制度的建立，年度全面预算的审议等。预算管理办公室一般由财务科牵头，主要负责传达全面预算的政策和制度，具体指导全面预算的编制，汇总平衡全面预算，及时分析全面预算并及时向预算管理委员会汇报等。

全面预算组织体系的建立至关重要，全面预算的制度建设更是重中之重。因为医院的内部管理制度是公立医院每个科室、每个员工开展工作的行为准则。公立医院各项制度应该在遵守国家大政方针和各项规章制度的前提下，结合医院内部实际情况制定。通过制度的约束和引导让全面预算管理嵌入医院内部管理的各个环节和各个部门，提高员工预算意识约束自己的行为，最终使得医院、各科室和员工利益达到一种均衡，实现同步增长。

通常情况下，公立医院应该建立全面预算管理通则，通则应明确全面预算管理的原则、目标和范围，搭建医院全面预算管理组织架构及其相应成员的任职资格和机构职责，明确全面预算编制的方法和内容、执行控制程序和方法、调整程序和方法、分析和考评方法。在全面预算通则的指引下，建立全面预算组织制度、编制制度、执控制度、调整制度、分析制度、考评制度、实施细则、项目管理制度、定额管理制度和预算支出审批制度等。以上公立医院全面预算制度体系应与医院已有的内部管理制度密切衔接，高度融合，并且相互配合、相互制约。

二、公立医院全面预算的编制

全面预算在企业中的运用基本上有六种模式，根据企业的预算需求和企业的成长阶段来决定。但公立医院不像企业单纯追求经济效益，而是在满足社会公益性需求后，追求经济效益。2011年全国卫生总费用中政府卫生支出比例占30.7%，2014年该比例下降为29.9%，说明政府在逐步降低对卫生行业的补贴比例。在这种大政策背景下，公立医院必须加强自身管理，利用已有的资源优势，降低运营成本，开源节流，在保证公益性需求的前提下追求内部资源的优质配置，达到经济效益最大化。根据2010年财政部、卫生部联合下发的《医院财务制度》（财社[2010]306号），要求，结合公立医院管理现状，笔者个人比较赞同由宝剑《现代医院全面预算管理理论·实践·案例》一书中提出的“以目标收支结余预算为起点，以成本费用预算控制为重点”的归口预算管理体系。具体编制时由业务预算编制开始，根据医院运营情况确定业务收入，以确定的收支结余为起点，编制成本预算、项目预算，最后是财务预算。但目前整体来说，全面预算在公立医院中的运用属于起步阶段，现阶段主要以编制不完全的业务预算和项目预算为主，还没有达到编制财务预算的阶段。

三、业务预算编制

业务预算的编制主要是医疗收入预算、医疗业务成本预算和管理费用预算，其他业务预算可根据实际情况选择合理的方法进行编制。徐元元在《医院全面预算管理》一书中提出，按照责任中心编制并上报预算，即只要是经济责任可以辨认的责任中心就应作为单独的预算考核单位。笔者认为，归口预算管理体系借助于信息化手段发展到成熟阶段，即可以引入责任中心预算管理，但对于目前基本上公立医院的全面预算处于财务手工统计数据的初步阶段，按照责任中心考核工作量太大，难度较大，准确度难以提高。目前阶段更适合通过归口管理模式以财务核算科室为基础，通过与成本核算衔接取得数据，考核通过与绩效管理岗对接，能更好地融入现有的内部管理体系。

1.医疗收入预算的编制。医疗收入预算的编制应于每年10月份开始，由预算管理办公室提供1—9月份或者更多基期数据作为参考，由各临床科室根据医务科下达的医疗指标，结合医院年度发展目标，综合考虑科室发展计划、新业务新技术的开展、政策因素、社会因素以及各种可能影响业务的因素，确定科室下一年度工作量、诊次费用、出院患者平均医药费，进而确定各科室收入。对于诊次费用等收费价格的变化主要考虑药品和耗材的价格上涨带动收费价格上涨，对于物价部门规定的劳务费用、检查费用等应维持不变。医务科应对各科室上报的收入预算进行审核，审核的内容应包括各科室的预算是否符合医院的年度发展目标，工作量和价格类指标是否合理，要防止各科室低报收入的情况。初审后由医务科汇总预算数据上报预算管理办公室。

2.医疗业务成本预算的编制。医疗业务成本的编制主要由归口管理科室、临床医疗科室、医技科室和医辅科室来完成。主要有人员支出、卫生材料、药品费、提取医疗风险基金、固定资产折旧、无形资产摊销和其他费用。人员支出应由人事部门根据招聘计划和相关政策编制。卫生材料和药品费属于变动成本部分，其变化与工作量成正比例关系。故卫生材料和药品费的预算应以工作量为基础，综合考虑物价上涨因素，临床科室新业务新技术的开展，对外销售部分和医院消耗部分的增长来合理估计。提取医疗风险基金按照医疗收入的千分比确定。固定资产折旧和无形资产摊销应在现有资产折旧和摊销的基础上，考虑现有资产折旧和摊销期限，以及预算年度将要购买的新资产的折旧和摊销额。此处应区分使用财政资金和自筹资金购买的资产，因为使用财政资金购买资产的折旧和摊销金额是不计入医疗业务成本支出的，而是计入当年的财政项目补助支出。其他费用可以采用先分类再编制的方法，比如培训费等可以考虑按照定员标准来编制，会议费、业务招待费等按照定次标准来编制，通讯费、办公费等可以通过定额标准来编制。

3.管理费用预算的编制。管理费用中主要是人员支出、固定资产折旧、无形资产摊销和其他费用，编制方法同上述医疗业务成本中相应科目的预算编制。

四、项目预算的编制

项目预算主要包括基建项目、大型设备维修和购置、房屋维修等工程项目。项目支出一般具有专业性强、资金流出量大、实效较长的特点，故对公立医院来说，项目支出必须与医院的发展战略紧密衔接，否则将造成资源的浪费。项目的立项必须根据当地财政和主管部门的要求，邀请专家对项目的可行性进行论证，从经济效益、社会效益等角度进行论证，符合条件的项目才可以进入项目库。主管部门和财政部门对公立医院的项目支出管理是比较精细的，故对于公立医院来说，项目的立项和医院发展紧密衔接，落实主管部门和财政部门的管理要求，基本上就可以满足日常管理需求。

通常应在业务预算和项目预算编制的基础上，进行财务预算编制。财务预算是对公立医院一定时期内运行的财务状况、经营成果的预测，是以业务预算和项目预算的编制为数据支持的，通常包括资产负债表、收入费用支出总表、医疗收入费用明细表等。可能有人想说，如果业务预算和项目预算不准确，财务预算也就不准确，就没有什么意义。在此，笔者想再纠正一次，全面预算不是要求准确地预测未来，而是确定一个好的目标，也是全体员工为之奋斗的目标。故财务预算的编制也是非常重要的，它是我们编制业务预算和项目预算的结果反映，具体编制方法在此不再赘述。

五、全面预算制度建设和编制过程中应注意的问题

1.全面预算制度的建设必须与公立医院现有内部管理制度相融合。全面预算是一个系统的管理手段，它的存在有效依赖于现有的内部管理制度的运行，全面预算是强化管理的手段，不能有悖于且更不能替代现有的内部管理制度。特别是目前全面预算在公立医院的运用属于起步阶段，任何一个管理工具在一个组织的运用都是逐渐渗透的过程，处于不断完善的动态运动中，故全面预算在公立医院的运用必须借助于现有的内部管理制度的平台，与现有制度巧妙地融合，才能发挥全面预算的作用。

2.公立医院全面预算制度的建设必须循序渐进，不可一蹴而就。全面预算是一个系统的工程，数据量相当的大，而目前大多数公立医院的全面预算没有现成的信息化系统借助，数据的来源大多依赖于财务的成本核算。全面预算的管理基本上借助于人工和Excel表格来实现，凡是有人干预的地方，必然造成失误存在的可能性。在起步阶段，笔者认为领导层和全体员工的全面预算的管理理念形成至关重要，人人都有预算管理意识，即使没有做预算，每人做事前会考虑对预算的影响，时机成熟，相应逐步完善全面预算管理制度，将制度落到实处。一些单位应上级要求，组织体系和制度建设无一不漏，但整体的全面预算管理水平和信息化跟不上节奏，造成制度形式化，没有任何约束力。长此以往，全面预算管理不但没有发挥任何作用，反而成了科室和医院的负担，做此项工作纯粹为了敷衍上级部门检查。

3.全面预算财务准备工作要充分。全面预算的开展是一个系统化的工作，开展前期，应对全面预算在组织中的开展过程做一个计划，每年的全面预算工作要开展到什么程度，通过什么样的手段达到什么样的效果，都应有一个清晰的计划安排。一般情况下，第一步都是开展业务预算，收入如何编制，支出如何分类，必须清晰界定支出的归口权限，可控与不可控支出的范围。哪些属于定额控制的部分，定额如何确定，多长时间应重新确定定额，如何与成本核算、科室核算进行数据衔接，都应该有一个合理的安排。盲目地开展会影响预算的刚性和严肃性，导致后续工作比较难开展。

4.归口管理科室应充分发挥其职能。通常情况下，特别是以预算为科室的考核标准时，科室会低报收入、高报支出。故归口管理的初审是非常重要的。归口管理科室应加强与预算管理办公室和各科室的沟通，合理选择无限制申报预算或有限制申报预算，通过对科室支出的性质、优先次序、轻重缓急排序，合理地筛选支出项目，控制医院整体的支出，保证收支结余，防止出现收不抵支或者造成医疗资源的不合理配置，降低运营效率。预算管理部门与医院各科室的沟通必须通过归口管理科室来实现，归口管理科室必须按照医院的发展目标，将预先确定的或者经科室申报后确定的归口预算，按照一定的标准分解到各科室，并做好沟通与执行反馈工作。归口管理主要是为了合理统筹，提高规模效益，故归口管理科室对本科室归口管理的资源应定期进行摸底，以医院整体为单位统筹安排资源，降低资源的维护费用，防止科室对资源的浪费。

5.加强全面预算分析与考核。全面预算的分析是为了找出偏差的原因，根据偏差原因，决定是纠偏还是调整预算。分析方法主要是定量分析和定性分析，根据原因分清责任，应用SMART管理思想解决主要问题。对于发现的问题应结合考核制度进行考核，目前已有专家将平衡计分卡和KPI法的思想引入全面预算考核指标体系。笔者认为，公立医院作为全民医疗健康保障的机构，它的健康发展有赖于医生的医疗技术的传承和创新，故在以平衡计分卡和KPI法的思想为基础建立的全面预算考核指标体系中，应提高医疗质量、医疗创新和医疗教学的考核比重。此处的医疗教学不是指承担的卫生行业的教学任务，而是单位内部甚至是科室内部的教学，主要是指对理论知识比较丰富。而临床经验比较欠缺的本单位医生的教学工作。另外，应加强非财务指标的考核，已有研究表明优秀公司的KPI，超过80%的指标是非财务指标，只有不到20%的指标是财务指标。