基于疾病诊断相关分组特点的手术部位感染管理

凌玲, 向前, 吴伟旋, 孙树梅

(南方医科大学 南方医院 感染管理科，广东 广州 510515)

疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups，DRGs)是一种基于诊断、手术和操作编码的病例分类技术，是目前广泛应用于控制医疗费用、评价医疗质量与绩效的管理工具.该系统将临床特征、治疗方式和医疗资源消耗相近的出院病人归类到同一DRGs，同组之间的病例可以直接比较；不同组之间制定不同的权重，即病例组合指数(case mix index，CMI)反映各组的特征和收治病例技术难度.不同DRGs之间经过权重的调整后再进行比较，这个过程称为“风险调整”[1-2].DRGs作为一个重要的医疗管理工具，毫无疑问将会在未来的医疗管理实践中发挥重要作用.本研究拟利用DRGs分组技术，通过CMI对手术患者医院感染率做风险调整，有针对性地采取医院感染防控措施，降低手术部位感染率.

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于广州市南方医科大学南方医院2017年的25 392例住院手术病例资料.根据卫生部办公厅2010年颁布的《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》中的要求对外科手术进行监测，全年共监测手术部位感染270例.收集信息的内容包括病人ID号、姓名、入院日期、出院日期、出院科室、主要诊断、主要手术及总费用等.

1.2 DRGs 分组和CMI计算方法

按照中国版疾病诊断相关分组系统(CN-DRGs)，将临床过程相近、资源消耗相当的出院病人归集到同一DRGs.CMI=(某DRGs的权重值×全院(或科室)该DRGs的病例数)/全院(或科室)全体病例数.

1.3 CN-DRGs的编码规则

DRGs编码由4位码组成.①第1位码为英文字母，其中“B”表示神经系统疾病及功能障碍，“G”表示消化系统疾病及功能障碍，“H”表示肝、胆、胰疾病及功能障碍，“I”表示骨骼、肌肉疾病及功能障碍.②第2位码为英文字母，表示DRGs的类型：“A、B、C、D、E、F、G、H、J”共9个字母表示外科手术部分.③第3位码为阿拉伯数字，表示DRGs的顺序码.④第4位码为阿拉伯数字，“1”表示伴有严重并发症或伴随症；“3”表示伴有一般并发症或伴随症；“5”表示不伴合并症与伴随病；“9”表示未作区分的情况，例如文中GB21,IB19,BB21,HB49,HC23等等.

1.4 基于CMI对手术部位感染率进行风险调整

CMI是对科室收治病例的复杂程度和技术难度的综合反映.本研究尝试运用CMI对不同DRGs的手术部位感染率进行风险调整，计算出各DRGs的“单位CMI感染率”，以使不同DRGs的感染率之间具有可比性，便于科室识别出应重点防控的病例组.

1.5 根本原因分析法

根本原因分析法(root cause analysis，RCA)，简称根因分析，是一种通过回溯整个系统及过程分析不良事件发生过程及原因的方法.其重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于对个人执行上的检讨.通过根因分析，可以了解造成手术部位感染的原因，进而找出降低感染率的方法，以提高医疗服务质量.

1.6 统计分析

采用独立样本卡方检验对各科室间的手术部位感染率以及各科室不同DRGs间手术部位感染率进行比较分析.对于R×C列联表资料，通常采用Pearson2分析；当超过20%的理论频数<5时，采用Fisher确切概率法进行分析.对于2×2四格表资料，当样本含量>40且所有理论频数≥5，采用Pearson2分析；当样本含量>40但有理论频数在1～5之间时，采用校正2分析；当样本含量<40或存在理论频数<1时，采用Fisher确切概率法进行分析.当P<0.05时，认为有统计学差异.

2 结果

2.1 排名前5位的手术部位感染科室情况

全年共监测手术部位感染270例，其中Ⅰ类切口感染86例，Ⅱ类切口感染156例，Ⅲ类切口感染28例.手术部位感染率排名前5位的科室分别是神经外科(3.51%)、肝胆外科(2.39%)、普通外科(2.23%)、创伤骨科(1.27%)及脊柱骨科(1.02%)，共计199例，占总感染例数的73.70%；经CMI风险调整后的手术部位感染率分别是1.23%、1.37%、1.49%、1.13%及0.50%.不同科室之间的经风险调整后感染率、Ⅰ类切口感染率、Ⅱ类切口感染率及Ⅲ类切口感染率均有显著性差异(P<0.05，表1).

表1 医院2017年相关科室手术切口感染情况Table 1 Infection of surgical incision in a hospital in 2017

1)表示采用Fisher确切概率法分析.

2.2 手术部位感染患者的DRGs与集中趋势

取手术部位感染患者大于或等于2例的DRGs病例进行分析.96例感染患者主要集中在22个DRGs，占199例感染患者的48.24%.每个科室手术部位感染也有相对集中的分组，普通外科、肝胆外科和神经外科均集中在4～5个DRGs，分别占总感染人数的39.34%、41.18%、48.72%、51.85%，而脊柱骨科更是集中在2个DRGs，占100%.感染病例较集中的组别是：BB21为20例，GB23和IB13均为9例.分别为神经外科颅脑肿瘤手术、普外科的肠梗阻手术和脊柱骨科腰椎间盘手术.结合CMI分析，CMI最高的为4.74，(BB21为颅脑手术，20例感染患者)，CMI最低的为0.79(HD33为胆囊结石，2例感染患者).感染病例的DRGs分组相对集中，CMI从低到高均有分布.

2.3 通过CMI风险调整后的感染率

由于患者疾病疑难程度不同，国际上通常使用基于DRGs的CMI进行风险调整处理，增强数据的可比性，来评价医疗质量[3].结果显示：经CMI风险调整前后的手术部位感染率之间有显著差异(2=48.245，P<0.05).除神经外科外，其他科室的不同DRGs组经风险调整后感染率之间均有统计学差异(P<0.05).单位CMI感染率最高的组别为：普外科GF13(7.72%)、肝胆外科HD33(8.44%)、创伤骨科ID23(8.30%)、脊柱骨科IB13(1.28%，表2).

2.4 根因分析

疾病本身严重程度、手术部位、手术方式、患者因素(基础疾病、年龄等)是影响CMI的关键因素[4]，表2中CMI从低到高均有分布，但手术部位感染率并不随着疾病危险程度增高而增加，反而部分CMI较低的DRGs感染率偏高，值得引起高度重视.为了切实指导科室感染控制与管理，课题组针对经CMI风险调整后感染率最高的HD33，CMI最高、感染人数最多的BB21以及感染组高度集中的脊柱骨科进行了根因分析(表3).针对可能导致手术部位感染的人员、设备、方法及环境等因素进行逐层根因分析，重点关注手术时间长、有植入物、术后有侵袭性操作等特征的患者，通过强化医护人员无菌操作和手卫生意识，加强围手术期管理，来降低手术部位感染率.

表2 排名前5位的手术科室的感染患者及对应的DRGsTable 2 The infected patients in the top 5 surgical departments and the corresponding DRGs

1)表示采用Fisher确切概率法分析.

表3 部分感染率高的DRGs根因分析结果Table 3 Results of root cause analysis in DRGs with high infection rate

3 讨论

3.1 研究结论

从研究结果看，按DRGs分组后，手术部位感染病例有高度集中趋势.如脊柱骨科感染患者集中分布在IB13和IB19两个组别，其他4个科室也至少有一半以上的手术部位感染患者集中在几个DRGs中.通过CMI对各DRGs的手术部位感染率进行风险调整后，可以进一步明确各科室手术类型、手术部位感染高危分组.数据显示，普外科、创伤骨科、肝胆外科中感染率最高的DRGs的CMI都较低，可见这些低风险的DRGs更应该是感染管理和防控的重点.

对高风险手术部位感染组别根因分析和重点监控可提高管理效率.准确识别手术感染高风险组只是做好医院感染防控的第一步，为了真正有效地落实感染防控措施，还要通过根因分析，重点分析导致感染率高的原因，以便“对症下药”，切实提高管理效率[5].通过对感染病例集中的DRGs进行根因分析后发现，手术部位感染率高的科室医护人员普遍存在手卫生依从性差、病房环境拥挤、物表清洁不到位等共性问题；而在设备和方法因素中则在不同的DRGs分别存在不同的原因.对此分别制定了不同的改进措施，如对重点科室、重点部门的医护人员进行手卫生表面细菌采样监测，排除医务人员带菌情况，并对相关科室下达了病房环境卫生整改通知书；针对感染率高的医疗组重新制定了换药流程及外来器械管理流程，采用专人专管；规范术前皮肤清洁消毒方法、合理使用抗菌药物及手术无菌操作流程等相应防控措施.这一系列措施目前已取得了一定的成效，提示运用DRGs系统和RCA方法指导医院感染管理工作是科学合理的，既能识别高风险组，又能深入剖析原因，从而提出针对性整改措施，提高管理效率.

3.2 对临床工作的指导意义

DRGs被各国广泛应用于医疗服务绩效评估，主要从服务能力、效率和医疗安全3个维度反映不同类型病例的特征，国内也在逐步推广应用.使用CMI进行风险调整，如利用中低风险组死亡率等指标来评价医疗质量，已是成熟的做法，但鲜见用于手术部位感染评价.DRGs系统能准确、全面地反映医院各临床科室的医疗服务技术水平，为临床一线医务人员和感染管理者全面掌握各科室手术类型、手术量、手术难度系数，对感染高发科室、高危手术类型和高危组别进行全程监控，从而为加强监督管理提供有效的帮助与指导.对于CMI高的DRGs，因为疾病复杂度高，手术技术难度大，感染防控需要从治疗基础疾病、做好围手术期的护理等方面入手；而对于CMI低的高感染DRGs，更应受到重视.此类手术多为常规手术，发生感染可能与感染控制措施落实不到位，医护人员不遵守操作规程有关，需从规范操作流程、加强医师资质培训等方面加强管理[6-7].

DRGs系统和CMI的风险调整使科室间的可比性增强，可考虑将“单位CMI感染率”纳入科室感染管理考核指标.目前医院感染管理越来越受到重视，手术切口目标性监测感染数据均纳入公立医院绩效考核、等级医院评审等指标中，但有关指标的科学性仍然存在争议，例如“Ⅰ类手术切口感染率”在不同等级医院存在很大差异，不能体现各医院的综合医疗技术水平.使用DRGs分组技术，对手术患者数据进行CMI风险调整，能反映不同科室的手术风险程度对感染率的影响，可应用于医院内不同科室的比较.对于各医院间的横向比较和不同专科领域的纵深比较同样意义重大[8-9].

3.3 不足及展望

DRGs是出院患者的病例组合系统，为事后管理[10]，不能分辨出各DRGs中有哪些病例是由于治疗过程中发生感染后才入组(或变组)的.若能预分组，则能更好地利用DRGs来进行感染控制管理.此外，“低风险感染组感染率”等评价指标也有待进一步开发.