阿仑膦酸钠对股骨转子间骨折PFNA术后疗效的临床影响

许思亮， 陈均源， 赫明堂， 何玥， 罗斯敏， 查振刚

(1.深圳市龙岗区骨科医院, 广东 深圳 518116; 2.暨南大学附属第一医院 骨关节与运动医学中心, 广东 广州 510630)

股骨转子间骨折是临床上老年人常见的骨折， 71～80岁最为多见.随着全球人口老龄化的不断加剧，老年骨质疏松性股骨转子间骨折的病人也在不断地增多，严重影响老年人的生活质量和生命安全[1-2].股骨近端防旋髓内钉内固定术(proximal femoral nail antirotation, PFNA)是目前治疗股骨转子间骨折常用的手术方式，具有创伤小、恢复快等优点.研究指出，在老年股骨转子间骨折的治疗中，抗骨质疏松治疗防止再发骨折与初次手术干预同等重要[3].然而在临床工作中，部分医师着重于手术治疗，而忽视抗骨质疏松治疗的重要性.

阿仑膦酸钠是第3代氨基双磷酸盐类骨吸收抑制剂，可抑制骨质吸收，增加骨密度，降低骨折危险性[4-5]，是常用的防止骨质疏松症的药物之一.然而，对于双磷酸盐的使用是否会引起骨折延迟愈合仍存在争议[6-7].本研究采用前瞻性研究的方法，术前随机将患者分为阿仑膦酸钠组(PFNA手术+阿仑膦酸钠片+碳酸钙D3片)和对照组(PFNA手术+碳酸钙D3片)，旨在探讨阿仑膦酸钠对老年骨质疏松性股骨转子间骨折PFNA术后骨折愈合、患髋功能、骨密度及再发骨折的影响.

1 资料与方法

1.1 一般资料

以深圳市龙岗区骨科医院骨科2013年11月至2015年12月收治的114例老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者作为研究对象.术前采用随机数字表法将患者分为阿仑膦酸钠组(61例)与对照组(53例).阿仑膦酸钠组在PFNA手术的基础上给予口服阿仑膦酸钠片及碳酸钙D3片，对照组单纯给予PFNA手术及碳酸钙D3片.

纳入标准：①所有患者术前均经过X线、CT检查确诊为股骨转子间骨折；②年龄60～85岁；③低能量损伤所致；④骨质疏松的诊断标准参照世界卫生组织(WHO)标准，T值<-2.5为骨质疏松.

排除标准：①双侧股骨转子间骨折；②股骨转子间病理性骨折；③患有转移性骨肿瘤、多发骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进、皮质醇增多症等影响骨或钙代谢的疾病；④合并重要脏器严重创伤，危及生命；⑤合并严重的肝、肾功能不全；⑥6个月内曾进行抗骨质疏松药物治疗.

1.2 手术方法

所有纳入病例均采用股骨近端防旋髓内钉内固定术，并由同一名骨科资深医生完成手术.麻醉成功后，置患者于手术牵引床，牵引下内旋复位骨折，C臂透视骨折端复位满意.自大转子上取右髋外侧纵行切口长约5 cm，于股骨大粗隆顶点位置确认进钉点、开路，钻入导针，透视下见导针完全处于髓腔内.沿导针钻入PFN髓内钉，透视下见髓内钉位于髓腔内，位置良好.退出导针，安装PFNA主钉导向器，沿导向器钻入克氏针，透视下见克氏针位于股骨颈内，未穿出股骨头.遂沿克氏针扩髓，测深，钻入PFNA主钉.远端作小切口，瞄准器下旋入远端防旋螺钉.

1.3 术后处理

术后麻醉清醒后即鼓励患者于床上行患肢功能锻炼，术后第2天让患者床边坐起.术后48 h内使用抗生素预防切口感染.具体下床负重时间根据术后X线复查骨折的复位情况而确定.

1.4 给药方法

试验组术后口服阿仑膦酸钠片+碳酸钙D3片；对照组术后单纯口服碳酸钙D3片.阿仑膦酸钠片(杭州默沙东制药有限公司，批准文号：国药准字J20130085，70 mg)每周1次，每次1片，早餐前30 min 200 mL温水送服.碳酸钙D3片(惠氏制药有限公司，批准文号：国药准字H10950029，每片含碳酸钙质量1.5 g，维生素D3125国际单位)每日1次，每次1片.服药时间均为1年.

1.5 观察指标与随访

(1)骨折愈合时间 选择在术后4、8、12、16周、6、12月为随访时间点，随访均由同一组医师评估X线下愈合情况.骨折放射学愈合定义为X线下显示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊.

(2)髋关节Harris评分 术后6、12月随访时行患髋Harris评分.该评分系统观察指标主要包括疼痛、功能、畸形和关节活动度4个方面，满分100分.

(3)骨密度测量 分别于术前及术后1年以双能X线骨密度仪(MEDILINK MEDIX90，法国)测定L2-4椎体、健髋的骨矿密度.

(4)严重药物不良反应、手术相关并发症及再骨折发生情况.

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

阿仑膦酸钠组随访58例，其中男23例，女35例，年龄61～85岁，平均年龄74.4岁.对照组获随访51例，其中男19例，女32例，年龄64～83岁，平均72.8岁.根据股骨转子间骨折 Evans-Jensen 分型，阿仑膦酸钠组Ⅰ型12例，Ⅱ型15例，Ⅲ型17例，Ⅳ型8例，Ⅴ型6例；对照组Ⅰ型10例，Ⅱ型9例，Ⅲ型14例，Ⅳ型10例，Ⅴ型8例.统计学分析显示，两组年龄、性别、体质量指数、术前骨密度和骨折分型等一般资料均无统计学差异(表1)，两组一般资料具有可比性.

组别n性别男女年龄/岁体质量指数/(kg·m-2)术前髋部骨密度/(g·cm-2)术前L2-4椎体骨密度/(g·cm-2)骨折分型/例ⅠⅡⅢⅣⅤ阿仑膦酸钠组58233574.4±8.326.83±5.620.58±0.040.65±0.0512151786对照组51193272.8±8.727.26±3.090.61±0.050.67±0.0610914108P值//0.6820.4850.3130.3790.729

2.2 骨折愈合时间

阿仑膦酸钠组患者骨折愈合时间为(13.8±1.2)周，对照组为(14.3±1.1)周，两组愈合时间无统计学差异(P=0.204，表2).

2.3 髋关节Harris评分

术后6月，阿仑膦酸钠组患者患髋Harris评分为82.3±5.6，对照组为81.7±6.7，无统计学差异(P=0.443)；术后12月，阿仑膦酸钠组患者患髋Harris评分为87.1±5.9，对照组为86.2±5.5，无统计学差异(P=0.514，表2).

2.4 术后1年骨矿密度

由于患髋行PFNA治疗，故髋部骨密度检测时选择健侧.术后1年阿仑膦酸钠组健髋骨矿密度为0.68±0.07，对照组为0.62±0.08，有统计学差异(P=0.007)；阿仑膦酸钠组L2-4椎体骨矿密度高于对照组，有统计学差异(P=0.011)；此外，阿仑膦酸钠组抗骨质疏松治疗1年后健髋及L2-4椎体骨矿密度较治疗前明显增加，有统计学差异(P<0.05，表2).

2.5 手术相关并发症及再发骨折情况

在随访期间，阿仑膦酸钠组1例发生骨折移位畸形愈合，1例头钉断裂，2例在随访期间死亡.对照组1例发生螺钉切割股骨头颈，2例头钉松动退出，1例死亡.阿仑膦酸钠组患者随访期间少数发生轻度胃肠道反应或肌肉骨骼疼痛，无严重药物不良反应发生，经调查阿仑膦酸钠组2例患者死亡与药物不良反应无关.此外，在随访期间阿仑膦酸钠组仅1例发生健侧股骨颈骨折，对照组4例发生再发骨折，其中2例健侧股骨颈/转子间骨折，1例腰椎压缩性骨折，1例桡骨远端骨折.对照组再发骨折病例数大于阿仑膦酸钠组，但无统计学差异(P=0.096).

组别骨折愈合时间/周髋关节Harris评分(术后6月)髋关节Harris评分(术后12月)术后1年健髋骨矿密度/(g·cm-2)术后1年L2-4椎体骨矿密度/(g·cm-2)再发骨折/例阿仑膦酸钠组13.8±1.282.3±5.687.1±5.90.68±0.071)0.73±0.091)1对照组14.3±1.181.7±6.786.2±5.50.62±0.080.68±0.074P值0.2040.4430.5140.0070.0110.096

1)表示与术前相比，P<0.05.

3 讨论

脆性骨折是骨质疏松症最严重的危害及并发症，老年骨质疏松症患者因摔伤等低能量损伤容易导致髋部骨折、胸腰椎骨折、桡骨远端骨折等[8].其中，股骨转子间骨折占老年人髋部骨折的51.9%.随着年龄的增长，老年人股骨颈骨折发病率逐渐降低，而转子间骨折发病率逐渐增高.股骨转子间骨折具有较高的发病率、致残率及死亡率，手术风险大.对于老年骨质疏松症患者，采取相应的预防措施防止脆性骨折的发生十分重要，而一旦发生骨折，选择理想的治疗手段以尽可能地降低患者的致残率及死亡率显得更为迫切.

PFNA是一种新型的髓内固定系统，改进后的螺旋刀片使其对骨质的锚合力更强，适用于不稳定特别是骨质疏松性骨折.PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定，螺旋刀片具有宽大的表面积，螺旋旋转进入骨折，对骨质起填压作用.刀片锁定后与骨质紧密锚和，不易松动退出.PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现稳定支撑和抗旋转，其抗切出、抗旋转和抗内翻畸形能力比传统的螺钉系统高.同时，PFNA主钉置于股骨髓腔内，其中心位固定相对于髓外固定力臂更短，生物力学性能较好，股骨内外侧均匀承受较大应力，更加符合生物力学固定原则[9-10].PFNA强调微创技术的运用，不苛求骨折断端的解剖复位，术中不需剥离骨折断端的骨膜和软组织，可有效保护骨折断端的血运，因而具有手术创伤小、微创复位、术中出血少、手术时间短、骨折固定可靠等优点.然而，PFNA也存在头钉松动退出甚至断裂、头钉切割股骨头颈、骨折移位畸形愈合等相应的手术并发症[11].本研究中阿仑膦酸钠组1例发生骨折移位畸形愈合、1例头钉断裂，对照组1例发生螺钉切割股骨头颈、2例头钉松动退出，手术相关并发症较低，总体手术效果良好.

阿仑膦酸钠是第3代氨基双磷酸盐类骨吸收抑制剂，通过抑制破骨细胞的活性，加速其凋亡，使骨转换的速率降低，并能够靶向性地沉积在骨骼中，紧密吸附于骨组织中的羟基磷灰石结晶表面，阻止骨骼中钙盐“逸出”，维持骨结构，增加骨密度.因而阿仑膦酸钠是目前临床上治疗骨质疏松症的一线药物之一.一项长达7年的回顾性研究发现，骨质疏松症患者每日服用阿仑膦酸钠10 mg，7年后其腰椎及髋关节骨密度比基线分别增加14.2%和10.1%[12].本研究少数阿仑膦酸钠组患者在服药初期出现反酸、恶心、腹胀等轻度胃肠道不良反应，数例发生轻度肌肉骨骼疼痛或头痛，随访期间未见严重药物不良反应发生，显示长期服用阿仑膦酸钠具有良好的耐受性和安全性.

然而，近几年有研究指出长期服用双磷酸盐可抑制骨组织自然更新，有可能导致骨折延迟愈合和再骨折的发生.一项巢式病例对照研究纳入了19 731名肱骨骨折患者，该研究通过多变量回归模型发现口服双磷酸盐的患者骨折延迟愈合的发生率是对照组的2.37倍，因此建议临床医师在患者骨折数月后再使用双磷酸盐[7].此外，Park-Wyllie等[13]一项基于人群的病例对照研究发现，老年女性人群使用双磷酸盐5年以上与转子间骨折/股骨干骨折风险增加具有相关性，但发生骨折的绝对风险很低.另一项回顾性研究发现，非典型股骨骨折与双磷酸盐使用有关，双磷酸盐治疗时间延长导致骨折风险增加[14].然而，另外两项随机对照研究发现，髋部骨折、桡骨远端骨折术后早期使用双磷酸盐不会影响骨折愈合或临床结果[15-16].本研究结果发现，阿仑膦酸钠组和对照组骨折愈合时间无明显统计学差异，股骨转子间骨折PFNA术后早期使用阿仑膦酸钠不会影响骨折愈合.阿仑膦酸钠组术后一年患髋Harris评分与对照组无统计学差异，长期服用阿仑膦酸钠未能改善术后患髋功能，但明显增加了患者髋部及腰椎的骨密度，对改善老年性骨质疏松症、预防再发骨折、降低致残率和死亡率有重要意义.本研究中两组患者再发骨折病例数无统计学意义，可能与本研究病例数过少、随访时间过短有关.

综上，本研究表明股骨转子间骨折PFNA术后早期使用阿仑膦酸钠不会影响骨折愈合，长期服用阿仑膦酸钠可明显增加患者全身骨密度，但对改善患者患髋功能无帮助.