经皮冠脉介入治疗应用培哚普利保护肾功能77例临床观察

施森宝，杨杰，赵韧，程自平

(安徽医科大学第一附属医院心血管内科，安徽 合肥 230022)

随着心血管介入治疗和医学影像学的发展，对比剂在临床方面的应用越来越频繁。与此同时，对比剂应用后引起肾损伤的问题也越来越突出，已成为继肾灌注不足和肾毒性药物之后院内获得性急性肾功能衰竭的第三大主要原因[1]。对比剂还会加快慢性肾脏疾病的进展，增加患者的透析率[2]，延长患者的住院天数，加重了患者的经济负担和死亡风险。有研究表明肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)参与了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后对比剂引起的肾功能损伤[3]。但血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)在其中的作用尚存在争议，目前仍不清楚ACEI是否改善或加重对比剂引起的肾功能损伤。 Li等[4]的研究表明ACEI对肾脏有保护作用，而Goo等[5]和 Wu等[6]的研究表明ACEI会加重对比剂引起的肾损伤。所以，研究ACEI在对比剂引起肾损伤过程中的作用是必要的。

1 资料与方法

1.1一般资料安徽医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准了此次临床试验，我们从2015年11月至2016年8月在安徽医科大学第一附属医院心血管内科行冠脉PCI术的患者中筛选，选取了其中的147例，临床试验前已交代患者治疗的具体情况，签订了知情同意书。再采用随机数字表法分为培哚普利组(77例)和对照组(70例)。纳入标准：①择期行冠状动脉支架植入术的非急性心肌梗死患者；②介入诊疗前至少连续服用培哚普利3 d；③患者的肾小球滤过率(eGFR)>60 mL·min-1。排除标准：①碘过敏试验阳性或有过敏体质；②2周内使用过对比剂；③甲亢和甲状腺肿者；④心功能不全(射血分数<35%)；⑤肝功能严重受损者；⑥有ACEI类药物过敏或既往不能耐受者；⑦年龄>75 岁；⑧感染性疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤；⑨低血压(血压<90/50 mmHg)或重度高血压患者(血压 > 180/110 mmHg)。

1.2方法培哚普利组至少于术前 3 d 连续服用培哚普利(雅施达，施维雅制药有限公司，生产批号2011504)4 mg·d-1，术后继续使用培哚普利。对照组治疗期间不使用任何ACEI类药物。其他有关心血管疾病的基础用药保持不变，如阿司匹林，β-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂，他汀类，利尿剂等。两组患者术中均使用等渗非离子型对比剂碘克沙醇(威视派克，GE Healthcare Ireland生产)。围术期两组均予以充分的水化治疗，静滴生理盐水1.5 mL·(kg·h)-1。分别于术前 1 d 和术后 1 d、3 d 的清晨空腹采血化验相关指标。

1.3观察指标记录患者的一般情况：年龄，性别，体质量，是否有高血压或糖尿病，是否吸烟，以及两组患者术中对比剂的用量。测量两组患者术前 1 d 和术后 1 d、3 d肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿酸和eGFR水平，以及两组各自对比剂肾病(CIN)的发生率。

2 结果

2.1两组患者一般资料比较培哚普利组和对照组一般情况如年龄，性别，体质量，吸烟，是否患有糖尿病、高血压，术前是否服用阿司匹林、他汀类等方面比较均差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组患者术前术后肾功能变化和对比剂肾病发生率的比较各指标资料及统计结果列于表2。两两比较结果主要为: 培哚普利组和对照组术前1 d SCr、eGFR、BUN、尿酸均差异无统计学意义,说明两组患者术前肾功能相近。培哚普利组患者肾功能指标中，仅BUN术后 3 d较术前1 d明显上升，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组患者SCr、尿酸和BUN术后 3 d较术前 1 d明显上升，eGFR则为明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。但对照组该4项指标术后1 d较术前1 d均差异无统计学意义(P>0.05)。此外，培哚普利组CIN发生率较对照组低，但差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

目前有关对比剂引起肾损伤的病理生理机制仍不十分清楚，但主要有以下几个方面：(1)对比剂诱导肾血管持续收缩，促进血管收缩物质内皮素和腺苷释放，增加肾血管阻力，肾血流减慢。且肾内血流不均匀减少[7]，肾髓质的血流灌注和氧分压比肾皮质下降的多，导致肾髓质缺血缺氧性损伤。(2)对比剂对肾内皮细胞和肾小管上皮细胞有直接毒性作用[8]，导致肾小管上皮细胞空泡化变性，引起间质炎症和细胞坏死。(3)对比剂的高渗效应增加了血液粘滞度，诱导红细胞的聚集，减慢了肾内血流速度，加重了肾实质的缺血性损伤。(4)肾血管收缩，肾实质缺血会释放活性氧加重肾损伤。对比剂引起的肾损伤可根据肾功能各项指标：肌酐、肾小球滤过率、尿素氮和尿酸等进行评估。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者术前术后肾功能变化及CIN发生率

注: 两因素重复测量方差分析，资料球型性校正采用HF系数法,组间精细比较为LSD-t检验，两组同时点比较，aP<0.05;时间精细比较为差值t检验，与术前1 d比较,bP<0.05；CIN发生率比较为χ2检验，统计结果为χ2，P值

有关研究表明，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)参与了对比剂引起肾损伤的过程，肾素、血管紧张素Ⅱ介导了肾血管的收缩[9]。在动物试验中，血管紧张素II在对比剂诱导的肾小管上皮细胞凋亡中发挥作用。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)是一种抑制血管紧张素转化酶活性的化合物,其改善对比剂肾病的机制有：ACEI抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ的生成，从而抑制血管紧张素Ⅱ的缩血管作用；同时ACEI可以减少缓激肽的降解，缓激肽可以促进内皮细胞一氧化氮的释放和增加前列腺素水平，扩张血管,减轻肾实质缺血缺氧性损伤。根据Duan等[10]的动物试验，在对比剂诱导的急性肾衰竭中，血管紧张素Ⅱ可能参与了肾小管上皮细胞的凋亡过程。ACEI可以通过抑制血管紧张素Ⅱ的生成从而抑制对比剂介导的肾小管上皮细胞的凋亡。

多项研究表明，如果在患者治疗过程中给予适当的干预措施[11]如 N-乙酰半胱氨酸，使用低渗或等渗非离子型对比剂，碳酸氢钠溶液扩容或单纯水化，避免肾毒性药物，术后血液透析，钙离子拮抗剂，多巴胺等可以减轻对比剂引起的肾损伤。ACEI在心血管疾病的治疗中起着不可或缺的作用[12]，广泛应用于高血压、冠心病、充血性心力衰竭和缺血性心肌病等患者。如果我们可以证明ACEI可以改善心血管疾病患者介入治疗术后应用对比剂对肾功能的损伤，那么使用ACEI将会成为一类很好的干预措施。

本研究结果显示对照组术后肾功能指标较术前变化较大，且术后 3 d变化更明显(P<0.05)。而培哚普利组除了BUN外其余肾功能指标术后较术前差异无统计学意义(P>0.05)。该结果提示血管紧张素转换酶抑制剂培哚普利可改善冠脉PCI术后患者应用对比剂对肾功能的损伤。但该研究存在一定的局限性，是单中心研究，样本量少，存在选择偏倚、混杂偏倚等，因此多中心大样本临床试验是必要的。