后牙垫配合前牙区弹性牵引在儿童髁状突骨折的临床应用

佘小伟，邓末宏

(1.荆州市第一人民医院口腔科，湖北 荆州 434000；2.武汉大学口腔医学院口腔颌面外科,湖北 武汉 430034)

髁状突骨折在儿童颌面骨折中较常见，约占下颌骨骨折的28%～62%[1]。儿童处于快速生长发育期，而髁状突又是下颌骨发育的中心之一。开放复位固定手术势必会造成下颌骨发育障碍，因此不能按照成人髁状突骨折的治疗原则。近年来，对于儿童髁状突骨折的治疗明显趋于保守，治疗理念更加个性化、人性化，把治疗对儿童的发育和功能的影响减到最小[2]。笔者对收治的16例儿童髁状突骨折采用后牙垫配合前牙区弹性牵引，取得了良好的临床效果，结果报告如下。

1 资料和方法

1.1一般资料2015年2月至2017年7月荆州市第一人民医院口腔科收治儿童髁状突骨折16例，其中男11例，女5例；男女比例2.2 ∶1。年龄范围为4～14岁，平均9岁；其中单侧髁状突骨折12例(75%)，双侧髁状突骨折4例(25%)。本研究得到了荆州市第一人民医院医学伦理委员会批准，患儿或其近亲属均签署了知情同意书。

1.2垫制作过程 后牙垫由自凝塑料制作完成(图1)，磨牙/乳磨牙放置箭头卡环固位，并辅助邻间钩或单臂卡固位。制作步骤：(1)取上下颌印模，灌注模型。(2)确定前牙开口度：通常前牙区咬合打开3～5 mm，然后用蜡固定开口位；(3)转移咬合关系，并上下颌固定上合架；(4)弯制固位装置，涂分离剂，待干后，将调好的自凝塑料铺置在上颌后牙区咬合面、颊侧合1/3处，以及腭侧呈月牙状腭板。(4)完全凝固后取下打磨抛光。

图1 后牙垫的制作

1.3试戴将垫戴入患儿口腔后，观察面部是否对称、肌肉紧张情况、双侧颞肌张力，张口度是否适当；口内检查，固位是否良好、后牙区咬合是否均衡，异物感大小等。叮嘱患儿家属督促其认真佩戴，注意口腔卫生。

1.4前牙区弹性牵引装置上下前牙区植入牵引钉12例；正畸酸蚀复合树脂粘结颌间弹性牵引4例。我科选择瑞士SYNTHES公司生产的自攻型植入式牵引钉，直径2 mm，长度10 mm，植入的位点根据患者咬合关系错乱纠正的方向，通常位于侧切牙与尖牙、尖牙与第一前磨牙之间，手动旋入根方牙槽骨，无需切口及预先备孔。牵引钉植入深度约8～9 mm，外露部分约3～4 mm，防止唇黏膜覆盖，并发周围炎症，不利于后期橡皮圈的牵引；通常术后即可弹性牵引，嘱患者注意保持牵引钉周围清洁卫生。对于乳牙列，由于牵引钉植入困难，4例患者采用正畸酸蚀复合树脂粘结颌间弹性牵引，由于乳牙釉质无机盐含量相对低，因此操作中适当增加酸蚀时间。

1.5使用方法佩戴后牙垫后，前牙区通过橡皮圈牵引(图2)，24 h佩戴；橡皮圈每日一换，断裂后及时更换，可自行或家人辅助更换；1个月后去除颌间牵引，停止佩戴后牙垫，定期复查口内咬合关系、张口度及髁状突情况。在复查时要注意替牙期患者，新牙萌出位置的缓冲。

图2 后牙垫配合前牙区弹性牵引

1.6复查、随访通常术后第1个月每周复查，便于及时调整处理不适；后每1个月定期复查，半年后每3个月复查1次；追踪随访患者最长5年，最短1年。对患者面型、下颌运动、张口度、咬合关系、有无关节弹性、疼痛等进行检查，同时对髁状突行影像学检查，进一步了解其愈合改建情况(图3)。

图3 术后1月X线片

2 结果

术后及追踪随访16例髁状突骨折儿童，均未出现关节强直；张口度及口内咬合关系良好；未发现关节弹响及疼痛情况。1例髁状突颈部骨折角度偏移较大，治疗后下颌运动稍偏斜，患侧升支略短。X线片提示髁状突颈、头部骨折仍成角畸形，但骨折已愈合并改建；囊内骨折表现髁状突头圆钝；关节区均未见骨球形成。疗效评定方法[3]见表1。

表1 髁状突骨折疗效评定

3 讨论

儿童髁状突是下颌骨发育中心之一，其骨折在下颌骨骨折中较常见。简单分类可以分为囊内骨折与囊外骨折，前者也称髁状突骨折；后者包括髁状突颈骨折、髁状突下骨折。对于儿童髁状突骨折，目前多数学者仍主张保守治疗[4-5]，并且可以获得良好的远期疗效。 主要是由于儿童髁状突骨折后愈合再生能力强，并且具有重新改建、塑性的特点，同时保守治疗使得关节周围解剖结构得到最大限度的保护。保守治疗的方法包括：颅颏弹性绷带固定、小环结扎配合磨牙区加垫法、正畸酸蚀复合树脂粘结颌间弹性牵引、单颌牙弓夹板固定配合颅颏弹性绷带固定法、以及颌间牵引钉固定法等。