新疆某三甲医院重症医学科2007-2016年死亡病例分析

柴瑞峰, 杜欣欣, 杨春波, 郭 驹, 于湘友

(新疆医科大学第一附属医院重症医学科， 乌鲁木齐 830054)

危重症医学诊治和研究的对象是具有危重状态的患者，包括病情进展可能发展为重症的患者，这些患者常常需要到重症监护病房(ICU)进行监护治疗[1]。ICU患者因病情重、慢性基础疾病多、营养状况差、免疫功能低下、感染发生率高、各种有创操作的刺激等危险因素，病死率高于普通病房患者。本研究回顾性分析了新疆某三甲医院重症医学科2007-2016年死亡病例，分析诊治经验，总结不足，以进一步提高危重患者抢救成功率。

1 资料与方法

1.1资料来源与获取方法收集新疆某三甲医院重症医学科2007-2016年的病例资料,疾病诊断、损伤与中毒外部原因分类均按《国际疾病分类》ICD-10标准进行。统计指标主要选自《重症医学专业医疗质量控制指标(2015年版)》。排除标准：病历资料不完整者。

2 结果

2.1一般资料、死亡患者病因及首诊科室分布该三甲医院重症医学科2007-2016年共收治患者41 212人，死亡1 635人。其中男性1 083人，女性552人，男女比例1.96︰1，不同年份ICU病死率差异无统计学意义[χ2=9.000，P=0.437，95%CI(0.741，1.000)] (图1、表1) 。

表1 2007-2016年重症医学科住院死亡病例汇总

图1 不同年份ICU病死率

2.2急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)≥15分患者收治率(入ICU24h内) 自2013年下半年开始对入科患者进行APACHEⅡ评分，2014年对全部5 576名患者进行评分，平均分11分，其中≥15分患者人数1 605人，APACHEⅡ评分≥15分患者收治率为28.78%；2015年APACHEⅡ评分平均为11.4分，其中≥15分患者人数1 598人，APACHEⅡ评分≥15分患者收治率为30.43%；2016年APACHEⅡ评分平均为12.1分，其中≥15分患者人数1 612人，APACHEⅡ评分≥15分患者收治率为31.15%。

2.3ICU患者预计病死率及标准化病死率比(SMR) 对2014-2016年的患者根据APACHEⅡ评分进行分层，统计各层级预计死亡人数，并计算SMR。2014年共计预计死亡人数808人，预计病死率为14.49%。2014年实际死亡者共354人，实际病死率为6.35%，因此2014年ICU患者SMR为43.81%。2015年共计预计死亡人数778人，预计病死率为14.81%。2015年实际死亡者共329人，实际病死率为6.27%，因此2015年ICU患者SMR为42.29%。2016年共计预计死亡人数723人，预计病死率为13.97%。2016年实际死亡者共242人，实际病死率为4.68%，因此2016年ICU患者SMR为33.47%。

2.4死亡病例主要病种死因顺位及年龄分布死亡病例死因顺位前3位为脑血管病、意外伤害和恶性肿瘤，与国内国际主要死亡原因相同。各主要病种年龄分布均有区别，其中脑血管病主要死亡年龄为40～79岁，意外伤害主要死亡年龄为20～59岁，肿瘤主要死亡年龄为40～79岁，感染各年龄段均有发生，瓣膜疾病死亡年龄主要集中在20～59岁，先心病死亡年龄集中在19岁内，而冠心病死亡年龄为40～79岁，各与其疾病特点有关(表2)。

2.5死亡病例主要病种病死率变化从2007-2016年，主要病种的病死率总体呈现出下降的趋势,见图2。

表2 2007-2016年死亡病例死因顺位及患者年龄分布/例

图2 主要病种病死率变化趋势图

3 讨论

本研究结果显示，ICU死因顺位中位于前3位的分别是脑血管病、意外伤害和恶性肿瘤，这也与国际及国内的资料相吻合。脑血管病是ICU患者的主要死因，包括脑出血、脑梗死和脑动脉瘤，其中又以脑出血占多数。脑出血的患者多有高血压病史，平时血压管理较差，一旦出血往往预后差，即便能幸存下来往往也伴有严重的神经系统后遗症，生活不能自理，给家庭和社会带来沉重的负担。而随着我国城镇居民生活水平的不断提高，高血压的发病率也逐年升高，相应的脑出血患者也逐渐增加，正值壮年的社会栋梁突然倒下，是家庭与社会的巨大损失。

疾病的严重程度以及机体各器官系统的功能状态一定程度上能决定ICU老年患者的预后[2]。一项关于ICU患者的大型队列研究发现，老年患者比年轻患者有更高的病死率，其一年病死率超过年轻患者的一倍[3]。Fuchs等[4]的研究也证明了年龄是ICU患者28天病死率的一个危险因素。Menaker等[5]的研究表明，不同的年龄段疾病的严重程度不同，老年患者因为并发症的存在加之器官功能储备的衰减，使得其发生急性器官功能衰竭的风险增加。因择期手术入ICU的老年患者与年轻患者相比其30天死亡风险显著增高，也是因老年患者年龄相关的器官功能储备衰减导致的对手术各种不良反应敏感性增加所致。

意外伤害主要包括重型颅脑损伤和多发伤，最常见的原因是交通意外和高处坠落伤，这与我国日益拥挤的城市交通和繁荣的城市建设是分不开的，未来随着我国城市经济的进一步发展，意外伤害的发生率和病死率还会继续增加。因此要降低ICU的病死率，首先要从脑血管病和意外伤害着手。从社会层面来说，应该加强宣传，教育人们安全文明行车，健康饮食，健康生活，做好一级预防，从根本上减少发病率。从医院角度，应该建立急诊、麻醉、手术、ICU、康复为一体的绿色通道和抢救团队，争分夺秒的治疗，最大可能挽救患者生命，保存患者的躯体与器官功能[6]。其中要发挥ICU的枢纽作用，一方面稳定术前生命体征，为手术创造机会，另一方面要巩固手术成果，促进患者恢复。这将会成为今后大型医院要面对和重视的问题，只有及早规划，才能在今后的分级诊疗中更好地服务患者。

2015年推出了《重症医学专业医疗质量控制指标 (2015年版)》，因此此次统计也对我科2014-2016年数据进行了部分指标的计算，包括急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)≥15分患者收治率，ICU患者预计病死率及标准化病死率比。APACHEⅡ评分≥15分患者收治率和ICU患者预计病死率，客观的反映了一个ICU收治患者的严重程度，而标准化病死率比可以准确反映ICU救治水平和医疗实力。

医疗质量控制指标对于规范和促进重症医学专业发展，都具有重要的作用。指标中既有ICU管理的终末指标，也有管理的过程指标，内容从医疗安全到院内感染，包含重症管理的方方面面。质量控制指标还具有三个特性，即可比较性、可回溯性、可考评性。通过质量控制指标，可以将同一医院ICU不同时期或不同医院ICU同时期进行比较[7]，各项指标差异一目了然，对于提高全国的ICU医疗质量有着巨大的作用。应努力在工作中落实15项医疗质量控制指标，全面提高救治危重症患者的水平。

研究表明，重症监护医师配备与ICU内病死率和住ICU时间有关[8-9]。而护士构成24小时连续监护系统，在患者情况出现恶化时能够及时发现并进行干预[10]，护士的增加以及床位-护士比的降低与病死率降低有关[11]。美国卫生健康研究与质量管理署指出，住院病死率指标在不同机构之间显示出很大的差别，并有证据显示高病死率可能与医护质量缺陷有关[7]。充足的人力是ICU向患者提供高质量监护诊疗的保证与基础，重症医学科的发展不能仅仅是床位的发展，规模的扩大，最重要的是人才的培养和储备，只有不断吸收和培养高学历高水平的人才，才能不断提高诊疗水平，提高抢救成功率。

在死因排序中还有一个不能忽视的病因就是感染，10年累计死亡数排第四位。医院感染是导致ICU患者死亡的一个重要原因[12]，但感染造成的死亡人数仍被严重低估，很多疾病，比如意外伤害、肿瘤、心脑血管疾病等，很多都是治疗后期病情严重，合并感染造成患者死亡。预防和控制院内感染，这又是一项系统工程，它需要全院的努力，包括手卫生，合理的抗生素治疗(比如抗生素的合理选择，3小时的Bundle治疗，无菌体液的细菌培养等)，以及积极的手术治疗与物理治疗等。要贯彻对院感零容忍，切实降低感染造成的发病率与病死率。

重症医学科的宗旨是应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态监测，由训练有素的医护人员进行有效的临床干预，为危重患者提供及时、规范、高质量的生命支持，提高抢救成功率。今后ICU的工作重点是加强自身建设，一是加强从业医生专科培训水平，所有医生通过重症医学5C培训，提高诊疗水平；二是认真贯彻指南中的各项要求，形成集束化治疗；三是强化重症医学专业医疗质量控制指标，力争各项指标达标；四是完善科室激励机制，设立重大课题申报奖励措施，以研促医，以教促医。

本研究有一定的局限性：研究为单中心回顾性研究，入选患者仅来自本院 ICU(不包括CCU、RICU等)，可能导致选择偏倚进而影响结论的外推性；研究为回顾性，研究资料的时间跨度长，可能存在信息偏倚；本研究统计的指标偏少，对临床治疗的指导有限。

综上，ICU患者因病情重、免疫功能低下、感染发生率高、各种有创操作的刺激等危险因素，病死率高于普通病房患者，因此，科室整体水平的提高和重症医生诊疗能力的增强十分重要。本研究回顾了死亡病例资料，归纳了ICU患者死因顺位及可能的影响因素，总结经验，对有针对性的加强培训提供参考，以进一步提高危重患者的诊治成功率。