维持性血液透析患者发生凝血的危险因素分析及其凝血功能变化的临床价值

王建青，崔杰

目前，慢性肾脏疾病患者临床主要采取血液透析方式进行治疗，但该治疗方式属于体外循环治疗的一种，因生物兼容膜应用，临床易出现异常状况从而引起血栓发生[1]。因此，临床应对维持性血液透析患者凝血可能性进行监测，并予以标准化规范性管理，从而确保医疗安全及质量，降低透析过程凝血发生率[2]。该研究为明确维持性血液透析患者凝血发生危险因素以及凝血功能变化状况，该院针对性选取该院2016年9月—2017年9月收治的70例患者及70名健康人群资料予以分析，并作报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取收治的70例维持性血液透析患者临床资料进行分析，将其设为研究组，并取同期健康体检正常者70名作对照组。将认知功能正常、临床资料完整者纳入，将极度不配合者、精神疾病者排除。对照组（70名），男女比例 45：25，年龄 24～70 岁，平均（50.37±5.13）岁；体质量 45～75 kg，平均（59.38±3.17）kg。 研究组（70 例），男女比例44：26，年龄 25～71 岁，平均（50.41±5.22）岁；体质量 44～76 kg，平均（59.51±3.23）kg。 两组基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。两组患者均签署知情同意书，该次研究方案经医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

研究组患者均行维持性血液透析治疗，择费森尤斯血透机治疗，应用碳酸氢盐透析液，5 h/次，3次/周；透析流量恒定为 500 mL/min，血流量波动 180～300 mL/min，透析前静注3 000 IU低分子肝素（批准文号H20090246），速度维持于1 000 IU/h，追加停止时间为透析结束前2 h。透析前后采集空腹肘静脉血2.7 mL，置于109 mmol/L枸橼酸钠（国药准字H32022214）0.3 mL真空试管内，常规离心分离血浆，对活化部分APTT（凝血酶时间）、TT（凝血酶时间）、PT（凝血酶原时间）、FIB（纤维蛋白原）水平进行检测，应用乳胶凝集法对D-D（D-二聚体）水平予以测定；应用间接酶联免疫吸附法对hs-CRP（超敏C反应蛋白）水平进行测定；采取流式细胞分析系统测定血小板P-选择素情况。对照组亦于透析日清晨取肘静脉血测定相关指标水平。

1.3 观察指标及评定标准

对比两组凝血功能指标，包括PT、APTT、TT、FIB水平；比较研究组透析前后肾功能指标，主要有D-D、hs-CRP、血小板表面P-选择素等；观察研究组凝血发生危险因素，凝血程度分级标准：透析器静脉压升高显著，且在50%纤维凝血以上，为Ⅲ级；纤维凝血10%～50%之间，为Ⅱ级；10%以内成束状纤维凝血或部分凝血，为Ⅰ级；未出现凝血，视作0级[3]。

1.4 统计方法

均用SPSS 17.0统计学软件行该研究数据统计学分析，采用（x±s）表示正态计量资料，用t检验组间比较；用[n（%）]来表示计数资料，采用χ2检验组间率比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组凝血功能指标

研究组透析后FIB、PT、APTT水平均低于透析前及对照组，透析后TT水平高于透析前与对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组凝血功能指标（x±s）

2.2 研究组透析前后肾功能指标

研究组透析后肾功能各项指标水平均高于透析前（P＜0.05），见表 2。

表2 研究组透析前后肾功能指标（x±s）

2.3 研究组凝血发生危险因素

研究组凝血发生因素中以高脂饮食所占比重最高，其次为抗凝不当、血液高凝状态，3组发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 研究组凝血发生危险因素

3 讨论

近些年，随着人口老龄化加重、环境恶化、饮食结构变化等因素影响，我国慢性肾脏疾病发生率呈上升趋势，威胁着患者生命健康。针对慢性肾脏疾病者，主要采取血液透析予以治疗，其工作原理主要是同时引进患者血液和透析液于透析器内外侧，并在两侧反向流动，通过对流、扩展、吸附等过程对毒素物质进行清除，从而达到治疗目的[4]。有研究[5]指出，维持性血液透析患者易出现凝血，其凝血功能与正常人群相比显著改善，临床可通过监测凝血功能变化，指导临床治疗方案制定，从而预防凝血事件的发生。

该次研究中， 研究组透析后FIB （2.16±0.31）g/L、PT（10.23±0.54）s等凝血指标水平与透析前及对照组比较均差异有统计学意义；研究组透析后D-D（1102.21±216.39）μg/L、hs-CRP（6.88±1.41）mg/L 等水平均高于透析前；研究组凝血发生因素中以高脂饮食21.42%所占比重最高，但与抗凝不当、血液高凝状态发生率差异无统计学意义。此次研究结果与王龙[6]相似，其研究结果显示：维持血液透析治疗后 hs-CRP（7.54±2.32）mg/L，D-D（112.01±209.11）μg/L均优于治疗前，且经单因素、多因素Logstic回归分析得血液高凝状态、抗凝不当及高脂饮食、肝素用量不足为凝血发生影响因素；表明维持性血透患者凝血功能出现显著变化，且凝血发生主要危险因素为高脂饮食及抗凝不当。维持性血液透析治疗可促进慢性肾脏疾病患者机体多余水分及代谢废物被清除，并且对酸碱平衡及电解质平衡具促进作用[7]。但该治疗过程中，如患者处于高凝状态，将易出现微血栓情况，导致透析器清除率降低，从而影响最终治疗效果。经该次研究结果可知，维持血液透析患者治疗后FIB、PT、APTT水平下降，而TT水平以及D-D、hs-CRP、血小板表面P-选择素水平上升，且与正常人群相比差异有统计学意义；提示临床可定期监测患者凝血功能及肾功能指标，从而及时预测或发现凝血情况，减少不良事件的发生，促进患者治疗及预后质量提升[8]。有研究[9]报道，血液透析患者凝血发生的因素主要有血液高凝状态、抗凝不当及高脂饮食等，临床可及早进行预防，从而降低不良事件发生率。糖尿病或高血压引发的肾损伤患者，其血液黏稠度一般较高，若合并感染，将导致凝血功能亢进，最终致使血液长期处在高凝状态[10]。在透析超滤后，其血液浓缩，而血液黏稠度亦随之上升。此外，若操作过程抗凝不当，如肝素泵未启动或肝素用量过少等情况，均会引起血流量不足，体外循环无法及时建立，导致血液停止流动时出现凝血[11-12]。因此，在进行维持性血液透析治疗期间，医护人员需熟练掌握操作程序及工作原理，并在治疗前对患者病情进行掌握，如凝血功能、贫血等状况，从而准确评估肝素用量，预防凝血事件发生。该次研究方案受多种因素影响，尚未对凝血发生危险因素进行详尽分析，需行进一步研究。

综上所述，维持性血液透析患者凝血出现危险因素主要有血液高凝状态、抗凝不当及高脂饮食等，加强对患者凝血状况监测，可预防凝血的发生。