单中心儿童腹腔感染产ESBLs大肠埃希菌的耐药性分析

姚建文 ，吴 文 ，董 亮 ，崔华雷

（1.天津医科大学研究生院，天津300070；2.天津市第二儿童医院微创外科，天津300134）

大肠埃希菌是儿童急性腹腔感染最常见的致病菌之一，由于儿童使用抗生素限制较多，只有头孢呋辛、头孢曲松、头孢替坦、拉氧头孢、碳青霉烯类及复方制剂等为临床中常用的抗菌药物。临床上腹腔感染灶脓培养有超广谱B-内酰胺酶（ESBLs）阳性菌株的患儿往往病情较重，病程迁延，并发症较多[1]。小儿急性腹腔感染通常需要手术治疗处理原发病，而术后抗感染治疗时抗菌药物的选择常是经验性用药，存在一定盲目性，易造成抗菌药物应用不合理并增加耐药菌株产生的可能，影响疗效。本研究回顾分析了天津市儿童医院腹腔感染患儿中产ESBLs大肠埃希菌的检出率及其对常用抗生素的耐药率，为指导临床合理使用抗菌药物提供依据。

1 资料和方法

1.1 临床资料 搜集2010年1月-2016年12月期间天津市儿童医院急性腹腔感染患儿术中腹腔内脓液的细菌分离培养结果。筛选其中ESBLs阳性大肠埃希菌，并统计其检出数量及其对常见抗生素的耐药率。

1.2 方法 本研究采用软件SPSS 20.0进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发病原因分析 2010-2016年间，2 561例手术治疗的急性腹腔感染患儿中原发病为急性阑尾炎2 356例，占92%，原发性腹膜炎63例，梅克尔憩室炎53例，胆管脓肿22例，腹部术后感染67例。

2.2 病原菌的分布 7年间，共2 561例急性腹腔感染患儿术中脓液送检标本检出病原菌2 407株，检出率为93.9%。革兰阴性菌1 943株（75.9%），其中大肠埃希菌1 349株（52.7%），铜绿假单胞菌348株（13.6%），肺炎克雷伯菌 150株（5.9%），奇异变形菌27株（1.1%），睾丸酮丛毛单胞菌69株（2.7%）。革兰阳性菌共464株（18.1%）：包括粪肠球菌74株（2.9%），屎肠球菌112株（4.4%），草绿色链球菌58株（2.3%），金黄色葡萄球菌38株（1.5%）。另有56株（2.2%）白色假丝酵母菌。

2.3 ESBLs阳性大肠埃希菌检出率 7年中临床分离培养大肠埃希菌中ESBLs阳性菌的构成比分别为：32.95%、34.21%、34.85%、45.98%、51.36%、53.19%、53.87%。7年间ESBLs阳性菌的构成比逐年上升，2013年后明显上升，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图1。

图1 2010-2016年急性腹腔感染患儿ESBLs阳性大肠埃希菌的构成比

2.4 产ESBLs大肠埃希菌对常用抗生素的耐药率 天津市儿童医院2010-2016年，自患儿腹腔感染脓液分离的产ESBLs大肠埃希菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、头孢吡肟、呋喃妥因、庆大霉素、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南及头孢噻肟等抗生素的耐药率无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）；而对复方新诺明的耐药率分别于2012年和2016年有明显上升，差异均有统计学意义（P＜0.05）。此外，2011年检出对拉氧头孢的耐药菌株，2013年后耐药率有明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。2013年和2016年产ESBLs大肠埃希菌对亚胺培南耐药的菌株出现。见表1。

表1 2010-2016年自急性腹腔感染患儿所分离ESBLs阳性大肠埃希菌对常用抗生素的耐药率

3 讨论

儿童急性腹腔感染是儿外科常见的急腹症之一，其中最常见的原发病是儿童急性阑尾炎。儿童急性阑尾炎主要是内源性感染，其致病菌多来源于肠道内的正常菌群，以大肠埃希菌最为常见，且绝大多数合并厌氧菌感染。大肠埃希菌属于肠杆菌科埃希菌属，生长繁殖条件要求低，病力强，可引起人体各部位、组织和器官的感染，是引起医院感染的最常见革兰阴性杆菌[2]。肠杆菌科细菌最重要的耐药机制是产生ESBLs，且ESBLs阳性大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率逐年增高[3]。全国细菌耐药监测网数据显示，14岁儿童大肠埃希菌ESBLs检出率2006-2007 年为 46.73%[4]，2008 年为 46.96%[5]，2010年为69.9%[6]，2011年为78.2%[7]，呈逐年上升的趋势。

本研究中，革兰阴性菌共检出1 943株（75.9%），前3位是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，分别占52.7%、13.6%、5.9%。我院急性腹腔感染患儿所分离大肠埃希菌中ESBLs阳性菌构成比于2013年后亦有明显上升的趋势，2016年构成比最高，达53.87%。ESBLs由质粒介导，可水解头胞菌素类、青霉素类及大环内酯类等抗生素，且大多数ESBLs阳性的大肠埃希菌还同时对喹诺酮类、氨基酸苷类及磺胺类等抗生素耐药；氨基糖甙类等多种抗生素会对患儿造成不良影响而被禁止使用，因此针对儿童急性腹腔感染产ESBLs大肠埃希菌，临床医生最多选择的是氧头孢烯类抗生素和碳青霉烯类抗生素。此类耐药菌株可以借助质粒在同种或不同种的细菌菌株之间传递其耐药性，会产生更多更复杂且多样的耐药菌株[8]。有证据表明，耐药菌株存在跨地区和跨国家传播[9]，逐渐成为了一个全球性问题[10]。细菌耐药性的发生和发展已然成为预防和控制细菌感染性疾病的主要障碍。监测细菌耐药性，及时了解细菌对各抗菌药物的耐药情况对于延缓细菌耐药性发生发展尤为重要。

我院2010-2016年，ESBLs阳性大肠埃希菌对头孢呋辛及头孢曲松的耐药率均为90%以上；对拉氧头孢耐药率为0%～5%，于2013年后耐药率有明显上升；对复方新诺明的耐药率则于2011年和2016年有明显上升趋势；2013年和2016年对亚胺培南耐药的产ESBLs大肠埃希菌出现。根据目前抗菌药临床使用原则，对于ESBLs阳性大肠埃希菌所致感染，传统的头孢类抗生素应视为耐药；拉氧头孢、β-内酰胺酶抑制药复合制剂及碳青霉烯类抗生素亚胺培南可经验使用[11]。对于产ESBLs菌引起的轻至中度感染首选敏感的β-内酰胺酶抑制药复合制剂如哌拉西林/他唑巴坦及头霉素类如头孢替坦，对于严重感染应使用碳青酶烯类抗菌药如美罗培南、亚胺培南。但是也需要警惕头霉素类易诱导细菌产生诱导酶（Amp C酶）而耐药，广泛使用头霉素类，会出现菌群对头霉素类和碳青霉烯类抗菌药高耐药的问题[12-13]。此外我院急性腹腔感染患儿中两次发现对亚胺培南耐药的产ESBLs大肠埃希菌虽然未形成流行趋势，但是碳青酶烯类的使用频率增加势必会使产KPC酶的大肠埃希菌增加，因此体外药敏试验结果显得尤为重要，临床应重视细菌培养及耐药率的监测，通过了解细菌的耐药性，能正确有效地使用抗菌药，缩短患者的住院时间，减少耐药菌的产生[14]。

有资料显示产ESBLs大肠埃希菌可以在治疗中发展而来，对最初分离敏感的细菌，经3～4 d第三代头孢菌素的治疗后，有可能发展为耐药[12]。而腹腔感染难以再次直接取其病灶处的感染细菌进行检测，而评估病情以选择抗生素其可靠性则会下降。这种情况可能导致并发症发生风险的增加。因此第三代头孢菌素的经验性用药可产生更多的ESBLs阳性大肠埃希菌，引起耐药菌的进一步广泛流行。编码ESBLs的质粒往往同时携带其他耐药基因，因此不同种类的抗菌药物也需同时控制使用，具体使用方法必须严格遵守抗菌药物的使用指征[15]。临床工作中经验性大量使用广谱抗菌药物不可取，应及时参照检验科的药敏结果合理应用抗生素，从而避免由抗菌药物诱导而产生的大肠埃希菌的耐药性，最大限度降低由耐药菌株对人类健康的危害。此外，产ESBLs大肠埃希菌的迅速检测对有效的临床治疗和延缓细菌耐药性的发生发展有很大的帮助。