31例成人肺炎支原体肺炎患者的临床特征分析

刘刚，王宇，任爱民，汤艳芬，陈奇，赵雯

肺炎支原体（MP）缺乏细胞壁，是具有高度多形性的原核细胞微生物，也是成人社区获得性肺炎（CAP）的常见病原体之一。ARNOLD等［1］通过对2001—2006年11个国家39所医院CAP患者进行检查发现，约12%的CAP由MP引起；一项调查显示，亚洲地区约11.4%的CAP由MP引起［2］，我国CAP患者的MP检出率约为20.7%［3］，其中北京地区CAP患者中MP急性感染者所占比例约为18.8%［4］。肺炎支原体肺炎（MPP）无特异性临床表现，其肺部体征少且肺部影像学表现多样，但肺外并发症较细菌性肺炎多见。本研究回顾性分析31例成人MPP患者的临床特征，以提高临床医生对MPP的认识，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年5月—2016年5月首都医科大学附属北京地坛医院收治的成人MPP患者31例作为MPP组，另选取同期非MP感染的成人CAP患者31例作为对照组。成人MPP的诊断参照2010年中华医学会呼吸病学会制定的《成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识》。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）CRB-65评分≤2分。排除标准：（1）合并衣原体﹑军团菌﹑真菌﹑病毒等其他病原体感染；（2）合并支气管哮喘﹑慢性阻塞性肺疾病；（3）合并获得性免疫缺陷综合征或伴有严重心﹑肝﹑肾功能不全。两组患者性别﹑年龄﹑病例来源比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者年龄构成﹑发病时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

1.2 诊断标准

1.2.1 MPP诊断标准 急性期明胶颗粒凝集试验特异性抗体滴度≥1:160，恢复期呈4倍变化（升高或降低）。

1.2.2 CAP诊断标准 （1）新近出现咳嗽﹑咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；（2）发热；（3）出现肺实变体征和/或闻及湿啰音；（4）外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；（5）胸部影像学检查显示片状﹑斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任意1项加第5项，并排除肺结核﹑肺部肿瘤﹑非感染性肺间质疾病﹑肺水肿﹑肺不张﹑肺栓塞﹑肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等疾病后可诊断为CAP。

1.3 观察指标

1.3.1 临床表现 比较两组患者临床表现，包括发热﹑咳嗽﹑咽痛﹑乏力﹑胸闷﹑肌肉酸痛﹑肺部湿啰音﹑肺部干啰音等。

1.3.2 实验室检查指标 两组患者于入院或门诊就诊第1～2天完善实验室检查，记录白细胞计数﹑中性粒细胞计数﹑嗜酸粒细胞计数﹑C反应蛋白（CRP）﹑降钙素原（PCT）﹑丙氨酸氨基转移酶（ALT）﹑天冬氨酸氨基转移酶（AST）﹑总胆红素（TBiL）﹑直接胆红素（DBiL）﹑肌酸激酶同工酶（CK-MB）及乳酸脱氢酶（LDH）。

1.3.3 影像学检查结果 两组患者行胸部X线﹑CT检查，观察病灶分布及其影像学表现。

1.3.4 肺功能指标 采用德国耶格肺功能仪MasterScreen PFT检测两组患者肺功能指标，包括深吸气量占预计值的百分比（IC%），第1秒用力呼气容积占预计值的百分比（FEV1%），用力肺活量占预计值的百分比（FVC%），第1秒用力呼气容积与用力肺活量比值占预计值的百分比（FEV1/FVC%），呼气峰流速占预计值的百分比（PEF%），75%肺活量用力呼气流速占预计值的百分比（MEF75%），50%肺活量用力呼气流速占预计值的百分比（MEF50%），25%肺活量用力呼气流速占预计值的百分比（MEF25%），一口气弥散量占预计值的百分比（DLCO SB%），肺总量占预计值的百分比（TLC%），残气量与肺总量比值占预计值的百分比（RV/TLC%）。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3.5 治疗转归 记录MPP组患者治疗转归。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（QR）表示，采用Mann-Whitney U秩和检验；计数资料分析采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现 两组患者发热﹑咳嗽﹑咽痛﹑乏力﹑胸闷﹑肌肉酸痛﹑肺部湿啰音﹑肺部干啰音发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

表2 两组患者临床表现比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of clinical features between the two groups

2.2 实验室检查指标 两组患者白细胞计数﹑中性粒细胞计数﹑嗜酸粒细胞计数﹑CRP﹑PCT﹑ALT﹑AST﹑TBiL﹑DBiL﹑CK-MB﹑LDH比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

2.3 影像学检查结果 两组患者病灶分布及磨玻璃影﹑斑片影﹑网格影﹑实变影检出率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

2.4 肺功能指标 两组患者IC%﹑FEV1%﹑FVC%﹑FEV1/FVC﹑PEF%﹑MEF75%﹑MEF50%﹑MEF25%﹑DLCO SB%﹑TLC%﹑RV/TLC%比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表5）。

2.5 治疗转归 MPP组患者中使用阿奇霉素治疗者4例﹑左氧氟沙星治疗者9例﹑莫西沙星治疗者18例，治疗后临床症状均好转，治疗期间均未出现明显不良反应。

表4 两组患者影像学检查结果比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of imaging examination results between the two groups

3 讨论

MP是导致我国成人CAP的重要病原体之一［3，5］，主要表现为以肺间质病变为主的急性肺部感染，全年均可发病。MP主要通过呼吸道传播，可在学校﹑军队等人群密集地区及家庭成员间传播，引起散发呼吸道感染或小流行。据调查，北美地区MP感染多流行于夏末和秋季［6-7］，欧洲地区MP感染全年可流行［8-9］，我国MP感染以春﹑冬季较流行［3］。本研究结果显示，两组患者发病时间间存在差异，其中1～3月及10～12月MPP发生率较高；两组患者年龄间无差异，而年龄构成间存在差异，与既往研究结果一致［2-4］。

多数MP所致呼吸道感染表现为难治性咳嗽，其中约10%的患者会发展为MPP，以儿童和老年人多见。MPP患者行体格检查多无明显肺部阳性体征，仅少数患者可闻及肺部干啰音或湿啰音［10-12］。本研究结果显示，两组患者发热﹑咳嗽﹑咽痛﹑乏力﹑胸闷﹑肌肉酸痛﹑肺部湿啰音﹑肺部干啰音发生率间无差异，提示MPP临床表现缺乏特异性［12］。MPP易引发肺外并发症，如皮疹，心血管系统﹑神经系统﹑消化系统及血液系统症状等。本研究并未观察到存在肺外并发症者，可能与本研究样本量较小﹑纳入的患者病情严重程度较轻（CRB-65评分≤2分）有关。此外，MPP患者实验室检查指标亦缺乏特异性，多数MPP患者白细胞计数和中性粒细胞计数正常。本研究结果显示，两组患者白细胞计数﹑中性粒细胞计数﹑嗜酸粒细胞计数﹑CRP﹑PCT﹑ALT﹑AST﹑TBiL﹑DBiL﹑CK-MB﹑LDH间无差异，提示实验室检查指标诊断MPP特异性较差［12］。

表3 两组患者实验室检查指标比较Table 3 Comparison of laboratory examination results between the two groups

表5 两组患者肺功能指标比较（%）Table 5 Comparison of index of pulmonary function between the two groups

MPP患者影像学表现呈多样性，且特异性较差。MPP病灶分布广泛，多呈小叶性分布，胸部CT检查诊断MPP的准确率较胸部X线高。REITTNER等［13］研究指出，MPP患者胸部X线检查结果主要表现为气腔实变及结节影，胸部高分辨率CT（HRCT）主要表现为磨玻璃影﹑实变影﹑结节影及支气管血管束增粗，而病灶的小叶性分布和肺间质异常在胸部X线上不明显。本研究结果显示，两组患者病灶分布及磨玻璃影﹑斑片影﹑网格影﹑实变影检出率间无差异，提示影像学检查对MPP的鉴别诊断价值有限。

目前，MPP的发病机制尚未完全明确。MEYER等［14］研究表明，MP除通过黏附及细胞毒性作用对气道上皮细胞造成直接损伤外，还可通过免疫机制引起肺部炎性反应及其他系统损伤。有研究表明，MP感染可引起气道慢性炎性反应和气道高反应性，长期MP感染可引起肺功能损伤［15］，此外，MP还是一种过敏原［16］，如MP感染可刺激Th2细胞产生白介素4（IL-4）﹑白介素5（IL-5）并诱导免疫球蛋白（IgE）合成，进而诱发或加重哮喘［16-20］，但也有研究表明，MP感染与哮喘控制﹑严重程度及气道阻塞无关［21］。

国内学者研究表明，儿童难治性MPP急性期可出现不同肺功能表现，包括肺功能正常及限制性﹑阻塞性或混合性通气功能障碍，其中最常见的是小气道功能改变［22］，但MPP是否会引起成人肺功能改变国内尚未见相关文献报道。本研究结果显示，两组患者IC%﹑FEV1%﹑FVC%﹑FEV1/FVC%﹑PEF%﹑MEF75%﹑MEF50%﹑MEF25%﹑DLCO SB%﹑TLC%﹑RV/TLC%间无差异，提示MP感染与非MP感染对成人肺功能的影响差异不大，与ANSARIN等［21］研究报道一致。

由于MP无细胞壁，因此其对影响细胞壁合成的抗菌药物（如β-内酰胺类抗菌药物）天然耐药，对能进入细胞内的大环内酯类﹑四环素类﹑呼吸喹诺酮类抗菌药物较敏感。近些年由于大环内酯类抗菌药物使用不当或滥用而导致MP快速耐药，因此临床可选用四环素类或呼吸喹诺酮类抗菌药物治疗耐药性MP感染［23］。本研究中MPP患者急性期颗粒凝集试验特异性抗体滴度为1：160～1：2 560，经阿奇霉素﹑左氧氟沙星﹑莫西沙星治疗均有效，且未见阿奇霉素耐药病例。

综上所述，MPP冬春季发生率较高，以50岁以下中青年多见，临床表现﹑实验室检查指标缺乏特异性，影像学检查鉴别诊断较困难，MP感染与非MP感染对成人肺功能的影响差异不大，大环内酯类﹑呼吸喹诺酮类抗菌药物治疗MPP有效。